Akutní infekce horních cest dýchacích u dětí 

Akutní infekce horních cest dýchacích patří mezi nejčastější onemocnění v dětském věku. Děti, ale především kojenci a batolata mnohdy onemocní i několikrát během roku. Je to dáno především anatomickými a funkčními odlišnostmi kojeneckých dýchacích cest. Obranyschopnost organizmu každého dítěte však závisí nejen na věku, ale také na genetické predispozici, prostředí, výživě, očkování a na předcházejících onemocněních.

Anatomie dýchací soustavy

Orgány respiračního systému dělíme na:

Horní cesty dýchací: nos, nosohltan, hrtan a vedlejší dutiny nosní (čelní, čelistní, klínová dutina a čichový labyrint)

Dolní cesty dýchací: průdušnice a průdušky, které se dále postupně větví až na drobné průdušinky, na které nasedají plicní sklípky.

Plíce: vlastní orgán dýchání, rozlišujeme pravou a levou plíci, z vnitřní strany vstupují do každé plíce hlavní průdušky.

Ochranné mechanizmy dýchacích orgánů

Jedná se o mechanizmy, které pasivně chrání dýchací orgány před vstupem a pronikáním škodlivých látek do vzdálenějších úseků dýchacího traktu. Nejsou schopny aktivně zneškodit cizorodé látky. Mezi reflexní obranné mechanizmy patří kýchání, kašel a další speciální dechové reflexy. Nereflexní je např. zvlhčovní a zahřívání vzduchu.

Obranné mechanizmy dýchacích orgánů

Obranné mechanizmy aktivně škodliviny likvidují, především tehdy, pokud se dostanou do vzdálenějších úseků v důsledku selhání ochranných mechanizmů. Patří sem mechanismy lokální imunity, což jsou sekreční protilátky, které se vylučují např. do slin, slz, sekretu dýchacích cest atd. a mukociliární transport, jenž zajišťuje odstranění vdechnutých cizorodých látek. O tuto činnost se starají řasinky s hlenem, jenž pokrývá vnitřní výstelku dýchacího systému.

V čem se liší dýchací orgány kojenců?

Ve srovnání se staršími dětmi jsou dýchací orgány kojenců odlišné, jak anatomicky tak funkčně. Jedná se především o  zvýšený sklon kojeneckých dýchacích cest ke zúžení. Dýchací cesty kojenců mají úzký průsvit, jehož výstelka je bohatě prokrvená, obsahuje hodně mízních cév. Tím snadněji dochází k otoku a dechovým potížím. U dětí v prvním roce života jsou také nezralé regulační mechanizmy dýchacích cest.

Která infekční agens nečastěji vyvolávají infekce horních cest dýchacích?

Asi 95% respiračních infekcí vyvolávají viry. Jsou to viry chřipky, viry parainfluenzy, adenoviry, rinoviry a koronaviry, coxackie viry A a B, echoviry.

Mycoplazmata jsou také poměrně častým vyvolavatelem infekce především u starších dětí. Bakterie se uplatňují jen v 5-10 % a to především u tonzilitid, sinusitid. Jsou to Streptokokus pneumonie, Streptokokus pyogenes, Staphylokokus aureus, Neisseria meningitis.

Akutní infekce horních cest dýchacích

Rhinitis, Nasopharingitis acuta ( rýma, zánět nosohltanu)

Nejčastější infekce u dětí. Většina dětí ji překoná 5-7x za rok, nejvíce v období prvních dvou let života. Zvýšeně ohrožené jsou děti, jenž tráví čas v kolektivních zařízeních. Přenáší se kapénkovou infekcí, inkubační doba je krátká, trvá 1-2 dny. Výskyt je nejčastěji v chladnějším období.

Příznaky

Batolata a kojenci

Příznaky jsou výraznější než u straších dětí. Onemocnění začíná teplotou (i bez teploty), dráždivostí, neklidem, po té následuje výtok z nosu, někdy může být také zvracení nebo průjem. Časté je také nechutenství a problémy s pitím.

Starší děti

Příznaky jsou spíše místní, pálení a lechtání v nose, kýchání, rýma někdy i kašel, teplota obvykle jen mírně zvýšená, malátnost, bolesti hlavy, nechutenství. Ucpaný nos často nutí k dýchání ústy, což způsobuje vysušování sliznic a bolest v krku se stává výraznější.

Onemocnění trvá obvykle  4-7 dnů.

Mezi nejčastější komplikace patří zánět středního ucha, záněty vedlejších dutin nosních  (v současné době se považuje zánět vedlejších dutin nosních za součást každého onemocnění rýmou nebo nasofaringitidou, proto se začal používat název rhinosinusitis), dále záněty průdušek, méně často záněty plic.

Diferenciální diagnostika

Je nutné odlišit rýmu a nazofaringitidu jako součást jiných onemocnění např. chřipka, spalničky, plané neštovice, přiušnice, černý kašel. U záškrtu jsou u rýmy v nose fibrózní povlaky. V novorozeneckém období může být výtok z nosu při vrozené neprůchodnosti (atrezii) nosních skořep nebo u vrozené syfilisové nebo kapavkové infekce. Své specifické příznaky má i alergická rýma (šimrání v nose a doprovodný čirý výtok z očí i nosu, bez teploty a při styku s alergenem).

Léčba

Většinou je jen symptomatická. Speciální léčba na rýmu neexistuje. Při teplotě nad 38.0 stupně Celsia (v konečníku 38.5) se podávají antipyretika, paracetamol (PARALEN, PANADOL), ibuprofen (BRUFEN, IBALGIN). U kojenců se aplikují léky v podobě čípků do zadečku nebo v sirupu, u větších dětí lze využít tablety. Do nosu aplikujeme kapky (fyziologický roztok, VINCENTKA, OLYNTH, NASIVIN a další). U novorozenců a kojenců nepoužíváme aplikaci pomocí spreje. Dále je důležité odsávání nosu u kojenců a dětí, které neumějí smrkat pomocí odsávačky ruční nebo s využitím vysavače . Doporučuje se zvlhčování vzduchu, dostatečný pitný režim, dostatek vitamínů, hlavně vitamínu C.

Pokud teplota přetrvává déle než 3-4 dny může jít o bakteriální superinfekci nebo některou z komplikací a bývá na místě léčba antibiotiky.

Prevence

Nezastupitelné místo v prevenci má otužování, správná výživa, je vhodné zamezit styku dítěte s nemocným (platí hlavně u novorozenců a kojenců). U větších dětí se naopak doporučuje jisté “promoření“ se v kolektivech a tím posilování imunity.

Sinusitidy (zánět vedlejších dutin nosních)

Vznikají u dětí jako součást zánětu horních  cest dýchacích a častěji bývají postiženy všechny tzv. pansinusitida. Infekce proniká z nosu přes přirozené otvory, které dutiny spojují.

Výskyt záleží na věku. Po narození je vyvinutý pouze čichový labyrint, čelistní dutiny se vyvíjí v 1 roce života, čelní ve 4 letech, dutina klínové kosti v 8-10 letech. Růst dutin končí až ve 20 letech věku.

Sinusitis subacuta

Vyskytuje se nejčastěji u batolat a dětí předškolního věku. Jedná se o zánět sliznice nejčastěji čelistních dutin a čichového labyrintu, který trvá dlouho a v krátkých intervalech se vrací. Často se označuje za recidivující rhinosinusitidu nebo také sinobronchiální syndrom (zánět přechází i na průdušky).

Příznaky

Hlen a hlenohnis zůstávají v nosních průchodech, stékají do nosohltanu a částečně i ven z nosu. Je přítomen kašel nebo i záchvaty kašle po usnutí nebo ráno po probuzení, kdy stékající hleny  nemocného dráždí. Děti mají ucpaný nos, často i s krvavým sekretem, dýchají ústy, mohou být zvětšeny i mízní uzliny v dané oblasti.

Léčba

Pokud se prokáže bakteriální původce, nebo dochází k výraznému zhoršení a opakování choroby je na místě antibiotická léčba. Jinak nosní kapky s adstringentním účinkem (stahují nosní sliznice), smrkání, odsávání z nosu, teplo, Solux lampa nebo inhalace teplých par. Při bronchitidě sirupy na vykašlávání hlenů a další léčba zánětu průdušnice.

Prevence

Stejná jako u rhinitis a nasopharingitis. Někdy se doporučuje používat imunomodulancia (BRONCHOVAXON)

Sinusitis acuta (Akutní zánět vedlejších nosních dutin)

Nejčastější je zánět čelistních vedlejších dutin nosních. Častěji postihuje děti v zimních měsících, většinou jako komplikace virové infekce horních cest dýchacích.

Akutní zánět čichového labyrintu je součástí rhinosinusitidy, nemá vlastní symptomatologii. Postihuje především kojence a malé děti. Akutní zánět čelní dutiny se u dětí vyskytuje zřídka, většinou až od 7-8 let věku. Akutní zánět dutiny kosti klínové se u dětí vyskytuje velice zřídka, a to až po 10 roce života.

Akutní  zánět čelistních dutin

Příznaky

Hlenohnisavý sekret z nosu, zatéká do nosohltanu, kašel, hlavně ráno při probuzení, což souvisí s polohou v leže. Bolest vystřeluje do očnic a čela, zhoršuje se při kašli. Teplota většinou nebývá.

Léčba

Nosní kapky s adstringentním účinkem (stahují nosní sliznice), smrkání, odsávání z nosu, teplo, Solux lampa nebo inhalace teplých par. Při hnisavé sinusitidě se doporučují antibiotika.

Akutní tonzilofaringitida (angina)

U dětí se vyskytuje až po prvním roce života, nejvíce však až kolem 5-6 roku věku. Je způsobena viry, bakteriemi i mycoplazmaty.

Virová tonzilofaringitida (angina)

Příznaky

Vyvíjí se postupně, nejdříve teplota, po té malátnost, nechutenství, bolesti v krku, které jsou nejvýraznější 2-3. den, onemocnění často doprovází rýma, kašel, chrapot. Mohou být také mírně zvětšené mízní uzliny na krku.

Objektivním vyšetřením, lze zjistit zarudnutí - zánět  sliznice hrtanu, na patrových obloucích a měkké patře mohou být afty.

Onemocnění trvá asi 5 dnů. Komplikace nebývají.

Léčba

Symptomatická, klidový režim, tekutiny, vitamíny, antipyretika při teplotě nad 38 stupňů Celsia, u větších dětí je možno kloktat dezinfekčními roztoky nebo cucání dezinfekčních tablet.

Streptokoková tonzilofaringitida (angina)

Příznaky

Onemocnění začíná náhle, bývá vysoká teplota 39 až 40 stupňů Celsia, děti jsou malátné, unavené až schvácené, mohou se vyskytnout i bolesti hlavy. Výrazná je především bolest v krku, která se zhoršuje při polykání. Bolesti břicha  a zvracení nejsou vzácností.

Objektivním vyšetřením se zjistí zarudlé, prosáklé a zvětšené mandle a hrtan, na mandlích a v okolí krypt se vyskytují bělavé povlaky – čepy, také jazyk je bělavě povleklý. Onemocnění trvá 7 až 14 dnů.

Diferenciální diagnostika

Je třeba odlišit ulceromembranózní angínu, kdy jsou na mandlích šedozelené pablány, dále pak angínu u záškrtu, u níž povlaky při odtržení krvácí ze spodiny. Angína způsobená plísněmi je typická bílými povlaky na nezvětšených mandlích.

Léčba

Antibiotická léčba je nutná – podává se Penicilin, při alergiích na penicilin jsou metodou další volby makrolidová antibiotika. Při teplotě podáváme antipyretika, u větších dětí je vhodné kloktání dezinfekčních roztoků nebo cucání dezinfekčních tablet.

Komplikací streptokokové angíny může být revmatická horečka, kdy se několik  týdnů po odeznění angíny objeví postižení srdce - poststreptokoková endokarditida, myokarditida a postižení kloubů – artritida.

Může se také rozvinout onemocnění ledvin - poststreptokoková glomerulonefritida. Opakované angíny mohou přejít v chronickou formu.

Symptomatické angíny

Jedná se o nasopharingitidy u celkových onemocnění např. infekční mononukleózy ( zvětšené mízní uzliny, játra) nebo spály (malinový jazyk, zvetšené mízní uzliny, exantém - vyrážka na těle).

Akutní záněty hrtanu

Laryngitis acuta

Vyskytuje se u dětí od 6 měsíců až do 3 let, spíše u chlapců, více v zimních měsících. Je způsobená především viry. Jedná se o zánětlivý otok v prostoru pod hrtanovou příklopkou

Příznaky

Onemocnění začíná teplotou nebo i bez teploty, rýmou, zahleněním. Po té se objeví štěkavý kašel, sípání při nádechu, chrapot až úplná ztráta hlasu, malé děti ani nepláčou. Při těžkém průběhu hlavně u kojenců může dojít k zvýraznění sípání, objevuje se dušnost, může se objevit i cyanóza - zmodrání kůže z nedostatku kyslíku. Dítě je  vyčerpané až apatické.

Ke komplikacím patří  rozšíření infekce do dolních dýchacích cest  až plic nebo na střední ucho.

Diferenciální diagnostika

Je potřeba odlišit především epiglotitidu, vdechnutí cizího tělesa, záškrt..atd.

Léčba

Lehčí formy se dají zvládnout v domácím prostředí. Je nutné dát dítě na chladný vzduch, otevřít okno, jít ven (samozřejmě dítě řádně oblečené), chladný vzduch způsobí ústup otoku. Při horečce antipyretika. Na zmírnění otoku a neklidu dítěte lze použít antihistaminika (PROTAZIN, FENISTIL).

Při těžších formách je nutná hospitalizace z důvodů rizika zhoršení dechové tísně až udušení. Je nutné podání kortikoidů v rektální (RECTODELT) nebo injekční formě (DEXONA).

Ve většině případů nejsou nutná antibiotika vzhledem k virovému původu onemocnění.

Při nejtěžších případech je nutné zajištění dýchacích cest endotracheální intubací (zavedení plastové trubice do dýchacích cest.)

Epiglotitis acuta

Jedná se o  zánětlivý otok postihující hrtanovou příklopku a její okolí. Dochází k závažnému omezení dýchání. Onemocnění je většinou způsobeno bakteriální infekcí. Nejčastěji se vyskytuje u dětí od 2-7 let a v každém ročním období.

Příznaky

Náhle se objeví vysoká teplota, problémy s dýcháním, dušnost, zastřený hlas, občas kašel nebo bez kašle. Dítě má pootevřená ústa, sedí v poloze v předklonu, výrazné je slinění. Dítě odmítá potravu, nechce změnit polohu a je vystrašené. Při rychlém zhoršení může dojít k tak výraznému uzávěru dýchacích cest, že se dítě může bez rychlé adekvátní léčby udusit.

Léčba

V lehčích případech je nutný transport na specializované pracoviště. V těžkých případech stav vyžaduje urgentní lékařskou pomoc již u lůžka (RZP). Okamžitá inhalace kyslíku a  intubace bývají nutností. Pokud nejsou podmínky na intubaci je nutné provést v rámci záchrany života koniotomii (protnutí ligamenta cricothyroidea zavedením tupé jehly a zprůchodnění dýchacích cest). Po té transport na specializované pracoviště s intenzivní péčí. Další léčba je vzhledem k vyvolavateli antibiotická, dále je terapie shodná s akutní laryngitidou.