Péče o novorozence v porodnici
Narození dítěte je pro ženu nejkrásnějším a zároveň nejnáročnějším obdobím v životě. Dítě se rodí v porodnici, kde si společně s matkou začínají zvykat jeden na druhého a navzájem se seznamují. Je dobré vědět jak se o dítě starat a jaká vyšetření nebo léčbu bude muset podstoupit.
Apgar skóre
První vyšetření novorozence bezprostředně po porodu je zaměřeno na hodnocení barvy kůže, reakce na podráždění, svalové napětí, srdeční akci a dýchání. Hodnotí se pomocí tzv. Apgar skóre v 1., 5., a 10 minutě. Každou položku Apgar skóre lze v daném čase hodnotit od 0 do 2. Ideální poporodní adaptace novorozence je ohodnocena 10,10,10. Poměrně časté je stržení 1 bodu za barvu, což je v rámci bezproblémové adaptace. Pokud je skóre v 1. minutě nižší a rychle se do 5. minuty upravuje, nemělo by se jednat o závažné poškození. Nebezpečné je, pokud je skóre nižší i v 5. minutě. Apgar skóre může hodnotit porodní asistentka, dětská sestra nebo dětský lékař. Novorozenec je po porodu položen na vyhřáté lůžko a pokud je to nutné, dítěti se z nosu a úst odsává plodová voda a stimuluje se. V některých případech je nutná i inhalace kyslíku, prodýchání ambuvakem s maskou, kardiopulmonální resuscitace, intubace a aplikace léků na podporu srdeční činnosti – adrenalin.
Přítomnost dětského lékaře u porodu, transport novorozence
Další vyšetření novorozence se obvykle pouze zběžně provádí porodní asistentkou hned po narození, pokud byl porod fyziologický a nebyl volán lékař – neonatolog a dětská sestra. V některých porodnicích chodí dětský lékař – pediatr ke každému i fyziologickému porodu v doprovodu dětské sestry a dítě prohlédne na porodním sále. Ve velkých porodnicích a perinatologických centrech s velkým počtem porodů jsou dětský lékař a sestra voláni k porodu pouze v případě rizika ohrožení plodu.
Patří sem především patologický záznam na KTG v průběhu porodu, kdy hrozí tzv. hypoxie plodu. Dále jsou to vrozené vady plodu zjistitelné prenatálním ultrazvukovým vyšetřením, přítomnost protilátek proti červeným krvinkám při různých krevních skupinách matky a dítěte v systému ABO i Rh faktoru, porody dvojčat a více plodů, porod nedonošených dětí pod 36. týden gestace a dětí s nízkou porodní hmotností atd.
Pokud je novorozenec zralý – tj. narozený v období do 14 dnů až 3 týdnů před předpokládaným termínem porodu nebo týden po termínu a jeho poporodní adaptace je v pořádku, lze jej ponechat u matky a hned přiložit k prsu, aby se podpořila tvorba mateřského mléka a upevnil se vzájemný vztah matky a dítěte. Pokud je poporodní adaptace ztížená a dítě potřebuje prohřát nebo krátkodobě uložit do kyslíkového prostředí, je nutné dítě transportovat z porodního sálu v převozním inkubátoru v rámci budovy. V případě, že nemocnice nemá příslušné vybavení, novorozenec se převeze speciálně upravenou sanitkou (neonatálním transportem) na neonatologickou jednotku intenzivní péče. K tomu však dochází pouze v případech, kdy má novorozenec nízkou porodní hmotnost nebo je nedonošený či nezralý a vyžaduje inkubátor nebo intubaci a umělou plicní ventilaci. Pokud se předpokládá porod nezralého plodu tj. plodu mladšího než 36. týden gestace, je vhodné převést matku ještě před porodem do perinatologického centra s neonatologickou JI.
Vyšetření novorozence a možné problémy
Novorozenec je podrobně prohlédnut ihned po porodu nebo v případě fyziologického novorozence do 1 hod po porodu. Je mu aplikován 1 mg vitamínu K (Kanavit) nitrosvalově jako prevence krvácivé choroby novorozenců a jsou mu prokapány oči O- Septonexem jako prevence kapavkového očního zánětu (Neisseria gonorrhoea). Novorozenec je vykoupán až po řádném prohřátí, asi za 4 hodiny po porodu. Při klinickém vyšetření se dítě zváží, změří se teplota, délka těla a obvod hlavičky. Podrobně se prohlédne hlava, tělo i končetiny, jestli se nevyskytují nějaké anomálie např. srostlé prsty - syndaktilie, kožní výrůstky a jiné. Na hlavě se mohou objevit hematomy nebo tzv. caput succedaneum, které postupně vymizí. Řádně se prohlédne dutina ústní, je nutné vyloučit rozštěp tvrdého nebo měkkého patra, který může být spojen i s rozštěpem rtu (palatoschisis, cheilognatopalatoschisis ). Někdy lze nalézt u novorozence i zub.
Důležitá je také kontrola celistvosti obou klíčních kostí. Zlomeninu klíční kosti (fraktura klavikuly) není potřeba léčit, zhojí se sama za několik dnů vazivovým svalkem. Někdy může být fraktura klíčku spojena s tzv. parézou plexus brachialis, což je utlačení nervového pletence v oblasti klíčku, který inervuje horní končetinu dané strany. Může dojít k poškození pohyblivosti horní končetiny různých závažností. Při léčbě je nutná rehabilitace a aplikace vitamínu B 12.
Poslechově se hodnotí dýchání a srdeční akce, kdy lze diagnostikovat srdeční šelest, který může být bezvýznamný, ale může být i příznakem srdeční vady. K ověření je někdy třeba provést ultrazvukové vyšetření srdce.
Je nutné také řádně vyšetřit břicho pohmatem, nahmatat velikost jater a sleziny, poslechnout střevní peristaltiku. Následuje kontrola průchodnosti řitního otvoru pomocí teploměru nebo rektální rourky. U novorozence by měla první smolka (stolice ve formě mazlavé hnědé konzistence) odejít do 48 hodin po porodu. Také močení by se mělo objevit do 48 hod. Po vymočení mohou být na pleně patrné červené až hnědavé skvrny, což jsou soli kyseliny močové obsažené v zahuštěné moči a nález je zcela normální. Novorozenec může po porodu zvracet napolykanou plodovou vodu s příměsí krve.
V rámci vyšetření se také kontroluje pupeční pahýl. Po ustřižení pupeční šňůry je zasvorkován a sterilně kryt. Měl by obsahovat 2 pupeční žíly a 1 arterii. Mohou se vyskytovat anomálie, kdy jsou pupeční cévy jen dvě. Většinou se nejedná o závažný stav, jen je třeba ultrazvuková kontrola ledvin a srdce, protože za těchto okolností je větší riziko výskytu přidružených vad.
Nezbytná je také kontrola genitálu. U chlapců je třeba zaznamenat jestli jsou varlátka sestouplá v šourku, pokud ne jedná se o tzv. retenci testes. Hodnotí se také poloha zevního ústí močové trubice, pokud je anomální může se jednat o tzv. hypospadii. U dívek se kontroluje stav velkých a malých stydkých pysků. Problémem mohou být jejich srůsty. Z neurologického hlediska je důležité zkontrolovat také reflexy, provádí se tzv. Morro a úchopové reflexy. V rámci screeningu na vrozený šedý zákal – kataraktu je třeba vyšetřit červený reflex oftalmoskopem.
Péče o novorozence na oddělení rooming in
Zralý novorozenec je umístěn na oddělení rooming in, kde je ve své postýlce na pokoji společně s matkou, která o něj pečuje. Dětské a ženské sestry pomáhají matce s péčí o dítě (koupání, přebalování atd.), s kojením a péčí o prsa. Výhodou umístění dítěte u matky je podpora kojení, protože novorozenec může pít dle chuti a je mnohem spokojenější. Časté přikládání v úvodu laktace příznivě podporuje tvorbu mléka. Zpočátku se v prsou tvoří čirá nebo lehce bělavá tekutina – kolostrum, která se během několika dnů změní na mateřské mléko, které je bílé nebo i nažloutlé. Barva mateřského mléka každé ženy je jiná a není ji třeba porovnávat. Pokud je mléka dostatek a dítě prospívá, není třeba se znepokojovat, že mléko není kvalitní apod. Pokud má žena během kojení příliš nalitá až tvrdá prsa a dítě neodpije dost mléka, aby došlo k úlevě nebo se pro tvrdost v okolí dvorce nemůže přisát, je vhodná teplá sprcha nebo solux a následné odstříkání mateřského mléka. Odstříkané mléko lze použít jako dokrm pro vlastní dítě. Po řádném vyšetření a pasterizování jej lze využít i pro dítě cizí v rámci sběren a bank mateřského mléka, které jsou ve většině velkých porodnic. Po odstříkání je vhodné chlazení, ledování prsů. Retence mléka může vyvolat teploty a tzv. mastitidu (zánět mléčné žlázy), která se léčí antibiotiky, kojení se neomezuje.
Matky jsou podporovány v kojení všemi způsoby a jsou seznamovány s různými technikami, polohami a možnostmi alternativního dokrmování pomocí stříkačky, kádinky a sondy u prsu. Nedoporučují se dudlíky - šidítka a láhve s dudlíky, aby se kojení mohlo úspěšně rozběhnou.
Pokud i přes všechny snahy se nepodaří kojit, je podávána umělá kojenecká výživa. V současné době se preferují jako prevence, alespoň zpočátku, mléka hypoalergenní, zvláště pokud je umělá výživa doplněna částečným kojením.
Výkony, které se v porodnici provádějí
V porodnici je novorozenec naočkován proti tuberkulóze (TBC) od 72 hod po porodu tj. 3. - 4. den po narození. Dále je mu provedeno screeningové vyšetření na vrozené vývojové vady kyčlí: ultrazvuk kyčelních kloubů. V některých porodnicích je doplněn i ultrazvuk ledvin a močových cest. Při odchylkách od normálního postavení hlavice a jamky v kyčelním kloubu může být ortopedem doporučeno široké balení nebo Frejkova peřinka. Pokud je při vyšetření kyčlí zaznamenána polohová anomálie nožiček je doporučena rehabilitace a matka je rehabilitační pracovnicí zacvičena. Důležitý je také odběr krve z patičky nebo i ze žilní krve, pokud je prováděn společně z jiným laboratorním vyšetřením. Jedná se o vyšetření na screening metabolických vad: fenylketonurii a hypothyreózu. Provádí se od 72 hodin po porodu. Vzorky se odesílají do screeningového centra a pokud je výsledek pozitivní, jsou rodiče asi do týdne kontaktováni a je zahájena léčba. 2-3. den se také stříhá pupeční pahýl, který se ošetří kompresí, aby se zamezilo krvácení. Po jednodenní kompresi se čistí spodina lihem a štětičkami. Na některých pracovištích se pupeční pahýl nestříhá, buď se ukroutí nebo se dokonce nechá odpadnout sám.
Projevy u novorozenců pod vlivem hormonů matky
U děvčátek se v novorozeneckém věku během několika dnů po porodu může objevit tzv. pseudomenstruace. Menší množství krve vytéká z pochvy - špinění, které je způsobeno vlivem estrogenů, které přechází z těla matky do krve dítěte. Jedná se o přechodnou záležitost, která se neléčí a sama odezní. U děvčátek i chlapečků může vytékat mateřské mléko z prsíček. Prsíčka mohou být zduřelá. Opět je to důsledek vlivu hormonů a sám odezní. Také tzv. novorozenecká vyrážka: červené pupínky na kůži, se u některého dítěte objeví méně u jiného více a vzniká také pod vlivem hormonů.
Fyziologická žloutenka novorozenců – hyperbilirubinemie, icterus novorozenců
Novorozenecká žloutenka je fyziologický jev, kdy druhý až třetí den kůže a oční skléry některých novorozenců nabývá žlutavého zabarvení.. Je to způsobeno odbouráváním hemoglobinu – červeného krevního barviva na bilirubin – žluté barvivo. Hladina hemoglobinu je u novorozenců vysoká až kolem 180 mg/l a v rámci jejího snižování dochází postupně k rozpadu červených krvinek a přeměně hemoglobinu na bilirubin, který se z těla vylučuje močí i stolicí. Icterus novorozenců se objevuje jen u některých dětí, častěji u přítomnosti protilátek proti červeným krvinkám nebo rozdílných krevních skupinách matky a dítěte a také u novorozenců s poporodními hematomy (krevní sraženiny) v oblasti hlavy. Při žlutavém zabarvení kůže a sklér se kontroluje hladina bilirubinu nejprve přes kůži tzv. bilirubinometrem, což je měření pouze orientační. Při vyšších orientačních hladinách se odebírá žilní krev a stanoví se hladina bilirubinu. Pokud splňuje hladina bilirubinu ze žilní krve určitá kriteria v závislosti na čase podle grafu je indikována fototerapie nebo výměnná transfuze. U některých dědí postačí pouze terapie denním světlem. Fototerapie je léčba v inkubátoru, kdy se na dítě svítí modrým světlem ze zářivky, která je umístěna v horní části inkubátoru. Intenzivní fototerapie může svítit i z boku a ze spodní části inkubátoru. Dítě má oči kryté ochrannými brýlemi, které jsou přelepeny a jinak je nahé jen v pleně. Doba fototerapie je u každého dítěte jiná, většinou je to 1 až několik dnů. Každý den se kontrolují hladiny bilirubinu v krvi. V případě včasného icteru nebo přítomnosti rizikových faktorů i po několika hodinových intervalech. Kromě fyziologické žloutenky novorozenců existuje tzv. morbus haemolyticus neonatorum (hemolytická choroba novorozence), což je patologický stav, který ohrožuje novorozence na životě. Vzniká v souvislosti s Rh inkompatibilitou matky a plodu. Léčbou je výměnná transfuze krve novorozence.
