Diabetes mellitus (cukrovka) I. typu

Diabetes mellitus 1. typu (úplavice cukrová, lidově cukrovka) je velmi závažné onemocnění, které narozdíl od diabetu 2. typu postihuje převážně děti, mladistvé a mladé dospělé osoby.

Jeho výskyt se bohužel ve vyspělých zemích enormně zvyšuje a jen v České republice se počet všech diabetiků za posledních 20 let zdvojnásobil. Diabetici 1. typu tvoří asi 6 procent z celkového počtu diabetiků (cca 690 tisíc v roce 2003).

Co je to diabetes mellitus 1. typu?

Podstatou choroby je autoimunitní proces, při kterém organismus zničí vlastní inzulin produkující buňky (beta buňky). Ty jsou uloženy ve slinivce břišní a tvoří zde tzv. Langerhansovy ostrůvky. Následkem je pak nedostatek, až úplné chybění vlastního inzulinu a závislost pacienta na jeho dodání nejčastěji pomocí podkožních injekcí.

Inzulin je hormon, který hraje důležitou  úlohu v metabolismu glukózy, tuků i bílkovin v těle, a jako takový je pro život nezbytný. Jeho klíčová úloha spočívá především v umožnění vstupu glukózy do buněk a udržování správné hladiny cukru v krvi - tzv. glykémie. Z toho vyplývá vysoká hladina cukru v krvi u diabetiků, kterou se snažíme kontrolovat a léčebně upravovat.

Jaké jsou příčiny vzniku cukrovky 1. typu?

Příčiny vzniku tohoto onemocnění nejsou ještě beze zbytku objasněny, působí zde zejména zevní faktory a genetická vnímavost jedince ke vzniku diabetu. Ze zevních faktorů jmenujme virovou infekci, která často spouští autoimunitní proces; vlastní příčina onemocnění je však jako u všech autoimunitních chorob neznámá. Jedná se o civilizační chorobu s maximálním výskytem ve vyspělých zemích světa a lze předpokládat významné vlivy potravinové, životního prostředí a životního stylu obecně. Tyto faktory jsou stále předmětem výzkumu.  

Jaké jsou její příznaky?

První příznaky diabetu 1. typu mohou být velmi výrazné a jejich nástup velmi rychlý až s rozvojem akutního ketoacidotického komatu (o němž je pojednáno níže). Tak tomu bývá zejména u dětí a mladistvých. Rozvoj onemocnění však může být i pomalý, pokud přetrvává zbytková produkce inzulinu. Tento obraz bývá častější u dospělých nemocných a bývá označován termínem LADA (z angličtiny Latent autoimmune diabetes of adults - skrytý autoimunitní diabetes dospělých). Tento typ diabetu tvoří asi 15 % onemocnění diabetem, který byl odhalen až v dospělosti, a snadno může být zaměněn za diabetes mellitus 2. typu.

Mezi obecné příznaky diabetu patří žízeň se zvýšeným příjmem tekutin a častým močením, což je způsobeno vysokou hladinou krevního cukru. Cukr s sebou strhává vodu do moči a to vede k dehydrataci organismu se zvýšenou únavou a slabostí. Může se objevit neostré vidění, pocit mravenčení v různých částech těla, snížená chuť k jídlu, hubnutí, u akutnějších stavů i nevolnost a zvracení. Někdy se objevují také bolesti břicha, které mohou vést k záměně za akutní břišní příhodu. Někdy je diabetes zjištěn náhodně při krevních odběrech.

Jak zjistím, že mám diabetes 1. typu?

Pacienta většinou dovedou k lékaři výše uvedené příznaky, někdy je však cukrovka diagnostikována náhodně z krevních odběrů. Hlavním ukazatelem je stanovení hladiny cukru v krvi - tzv. glykémie. K ověření diagnózy se někdy používá takzvaný oGTT test (orální glukozový toleranční test), při němž je hodnocena glykémie po podání roztoku glukózy ústy.

Akutní  komplikace diabetu 1. typu

Akutní ketoacidotické koma je akutní komplikací diabetu 1. typu, která se někdy objevuje jako první příznak diabetu u nemocného, který byl dosud bez potíží. Může se vyskytnout i u již léčeného pacienta při chybě léčby či vystavení stresu (infekce, úraz, operace). Je charakterizováno překyselením organismu s vzestupem hladiny tzv. ketolátek v krvi (aceton a jiné látky, které mohou být cítit z dechu nemocného), významným zvýšením hladiny krevního cukru a nedostatkem vody a minerálů. Projeví se vystupňovanou žízní, častým pitím a močením, dehydratací se slabostí, závratěmi, zvracením, dušností. Mohou být přítomny výše zmiňované bolesti břicha a stav může vyústit až v poruchu vědomí (tzv. diabetické koma) s nutností okamžité léčby.

Z akutních komplikací diabetu 1. typu je nutno zmínit také tzv. hypoglykemické koma. V tomto případě naopak dochází ke kritickému snížení hladiny krevního cukru. Bezprostřední příčinou je nejčastěji zvýšená fyzická zátěž, vynechání pravidelného jídla, nesprávná dávka inzulinu či požití alkoholu. Projevuje se sníženou výkonností, nevolností, bolestí hlavy, zamlženým viděním, křečemi až bezvědomím. Může být přítomen také třes, pocení, bušení srdce, nervozita, hlad. Nejjednodušší pomocí je podání koncentrovaného roztoku cukru do úst, lékař podává glukózu nitrožilně. Prevencí je řádné vyškolení pacienta, který musí umět správně dávkovat léčbu a včas reagovat na varovné příznaky přicházející hypoglykémie.

Chronické komplikace diabetu 1. typu

Závažnost diabetu mimo jiné spočívá také ve vzniku chronických komplikací tohoto onemocnění, které jsou velkou zátěží pro pacienta a podstatným způsobem ovlivňují kvalitu života i jeho délku. Diabetes jakožto nevyléčitelné onemocnění vede po letech k rozvoji změn prakticky ve všech orgánech. Tyto komplikace jsou důsledkem dlouhodobě změněného metabolismu, chronické hyperglykémie a  poškození cév a pojiva. Poškozeny jsou jak malé, tak velké cévy a podle toho se chronické komplikace diabetu také rozdělují na tzv. mikroangiopatie (postižení malých cév, a tudíž i orgánů, které jsou jimi zásobovány, zvláště ledvin, sítnice, nervové tkáně) a makroangiopatie (postižení velkých cév s projevy ischemické choroby srdeční, cévních mozkových příhod a ischemické choroby dolních končetin). Zde je základní přehled těchto komplikací:

Poškození ledvin (diabetická nefropatie): chronická komplikace charakterizovaná vylučováním bílkovin močí, vysokým krevním tlakem a postupnou ztrátou funkce ledvin, která může vést až k nutnosti dialýzy (náhrada funkce ledvin umělou ledvinou). Vyskytuje se v různém stupni závažnosti u 20 % diabetiků 1. typu.

Poškození sítnice (diabetická retinopatie): dlouhodobá hyperglykémie vede k poškození cév sítnice s poruchami zraku od rozmazaného vidění až po slepotu.

Poškození nervů (diabetická neuropatie): metabolické změny při diabetu poškozují také nervová vlákna a jejich cévy, což vede k řadě příznaků podle lokalizace poškozených nervů. Nejčastější je tzv. symetrická distální neuropatie, kdy poškozením nervů v končetinách dochází k nepříjemným pocitům chvění, pálení, mravenčení i bolesti v nohou nebo rukou, a to symetricky na obou stranách těla. V pokročilejších případech je přítomna i porucha hybnosti, vznikají obrny končetin.

Postižení se však může týkat také hlavových nervů, velkých nervů končetin, nervových kořenů míchy a také orgánových nervů, takže příznaky mohou simulovat postižení např. břišních orgánů. Pacient tak může trpět např. průjmy a trávicími problémy z postižení nervů trávicího traktu nebo poruchou vyprazdňování močového měchýře, poruchami erekce apod.

Diabetická makroangiopatie je souhrnné označení pro chronické komplikace diabetu z aterosklerotického postižení velkých cév (lidově nazývaného kornatění tepen). Právě tyto komplikace jsou nejčastější příčinou nemocnosti a úmrtnosti diabetických pacientů. Jedná se o ischemickou chorobu srdeční, cévní mozkové příhody a ischemickou chorobu dolních končetin. U všech třech jednotek se jedná o nedokrevnost příslušné tkáně způsobené aterosklerotickými pláty ve velkých cévách, tj. v srdečních cévách, mozkových cévách nebo tepnách dolních končetin. Proces aterosklerózy (kornatění tepen) je totiž u diabetiků významně urychlen. Ischemická choroba dolních končetin se navíc podílí spolu s postižením nervů na vzniku tzv. syndromu diabetické nohy. Jde o syndrom vyznačující se vznikem vředů a deformit na dolních končetinách. Závažnými následky mohou být gangrény (sněti) s nutností amputace postižené končetiny.

Jak se diabetes 1. typu léčí?

Léčba diabetu je velmi náročná a komplikovaná. Je vždy doživotní a vyžaduje značnou spolupráci pacienta. Co nejlepší kontrola a udržování hladiny glykémie v normálním rozmezí je však určující pro vznik a vývoj chronických komplikací, neboli čím lépe je diabetes léčen a glykémie udržována v optimálním rozmezí, tím později k těmto komplikacím dochází.

Nedílnou součástí léčby jsou dietní opatření a přiměřená fyzická aktivita. Vzhledem k chybění vlastní produkce inzulinu je u diabetiků 1. typu, narozdíl od diabetiků 2. typu, vždy nezbytná dodávka inzulinu zvenčí, nejčastěji prostřednictvím inzulinových injekcí, které si pacient sám aplikuje do podkoží na břiše, stehnech či jinde na těle. Aplikace se provádí několikrát denně pomocí stříkačky nebo tzv. inzulinového pera a pacient je speciálně vyškolen, takže je schopen i sám regulovat množství podávaného inzulinu v závislosti na příjmu potravy, zátěži a jiných faktorech.

V současnosti je na trhu velké množství inzulinových přípravků, jak zvířecího, tak lidského původu. Vedle lidských inzulinů se používají i tzv. inzulinová analoga, jejichž struktura je pozměněna za účelem dosažení specifických vlastností.  Dávka inzulinu se vyjadřuje v mezinárodních jednotkách. Pro kontinuálnější dodávku inzulinu do podkoží byla vyvinuta tzv. inzulinová pumpa, kterou má pacient fixovánu na těle a která dodává inzulin do těla nepřetržitě přes tenkou jehličku zapíchnutou v podkoží většinou na břiše, před jídlem pak pacientovi umožňuje podání dávky navíc. Tímto způsobem je simulována přirozená produkce inzulinu v lidském těle. Léčba inzulinovou pumpou však není vhodná pro každého pacienta a má také své komplikace. Je proto vždy na zvážení diabetologa, zda tuto léčbu indikuje.

Existuje nějaká prevence?

U diabetu mellitu 1. typu dosud efektivní prevenci neznáme.