Cholelithiáza (žlučové kameny)

Cholelithiáza je přítomnost žlučových kamenů ve žlučníku nebo žlučových cestách. Je to velmi rozšířené onemocnění, častější u žen. Zdaleka nejčastější jsou cholesterolové kameny, méně časté jsou pigmentové kameny, které obsahují bilirubin, kalcium a jejich soli. Cholelithiáza je nejčastěji bezpříznaková (asymptomatická), může se však projevit trávicími obtížemi, kolikou event. některou z četných komplikací (zánětlivé komplikace, obstrukce žlučovodu nebo střeva, zánět slinivky břišní, píštěle aj.)

Cholelithiáza je přítomnost žlučových kamenů ve žlučníku nebo žlučových cestách. Je to velmi rozšířené onemocnění, častější u žen. Zdaleka nejčastější jsou cholesterolové kameny, méně časté jsou pigmentové kameny, které obsahují bilirubin, kalcium a jejich soli. Cholelithiáza je nejčastěji bezpříznaková (asymptomatická), může se však projevit trávicími obtížemi, kolikou event. některou z četných komplikací (zánětlivé komplikace, obstrukce žlučovodu nebo střeva, zánět slinivky břišní, píštěle aj.)

Žlučové kameny jsou velmi častým onemocněním, které se vyskytuje celosvětově, zejména však v rozvinutých zemích, kde postihuje celých 10-20 % populace. Česká republika patří k zemím s vysokým výskytem. Přítomnost žlučových kamenů ve žlučníku označujeme jako cholecystolithiázu, ve žlučových cestách pak choledocholithiázu, souhrně jako cholelithiázu. S věkem výskyt kamenů prudce stoupá, zejména po 40. roce věku, vyskytují se však i u dětí, i když v malém procentu. U žen se onemocnění vyskytuje až 3x častěji než u mužů.

Pacient nemusí o své nemoci vědět celý svůj život. Někdy se však  žlučové kameny projeví řadou nepříjemných příznaků nebo mohou vést ke vzniku komplikací, z nichž některé mohou i ohrozit pacienta na životě. Proto si jejich prevence a léčba zaslouží pozornost.

Rozlišujeme dva hlavní druhy kamenů podle složení. Jsou to na prvním místě cholesterolové kameny, které v rozvinutých zemích tvoří většinu. Jsou to žlutohnědé kameny s vysokým obsahem cholesterolu. Jsou RTG nekontrastní, tedy nejsou patrné na rentgenových snímcích. Druhým typem jsou pigmentové kameny černé nebo hnědé barvy, které obsahují hlavně bilirubin, kalcium a jejich soli. Tyto kameny jsou viditelné na rentgenových snímcích (jsou RTG kontrastní).

Jaké jsou příčiny vzniku žlučových  kamenů?

Žlučové kameny mohou vznikat ve žlučníku nebo přímo ve žlučovodech. Ve žlučovodech mohou být také přítomny kameny vycestovalé ze žlučníku. Příčinou vzniku cholesterolových žlučových kamenů je řada chorobných změn ve žlučníku a játrech. Jejich vznik usnadňuje genetická predispozice, hlavní měrou se však podílí zevní faktory, zejména nesprávná životospráva, vysoký příjem cholesterolu v potravě, obezita (ale také prudké zhubnutí, zvláště opakované např. při držení různých drastických diet), dále pak porucha vyprazdňování žlučníku, užívání některých léků a hormonů (estrogeny, hypolipidemika a další). Riziko zvyšuje přítomnost některých chorob jako je cukrovka, jaterní cirhóza, cystická fibróza, hyperlipoproteinémie (zvýšená hladina krevních tuků), stavy po odstranění části tenkého střeva a další. Také těhotenství zvyšuje riziko vzniku kamenů vzhledem k negativnímu vlivu hormonu progesteronu na vyprazdňování žlučníku. U 30% těhotných žen nacházíme tzv. žlučové bláto, tedy zahuštěnou žluč, jakýsi předstupeň vzniku kamenů. Vlastní vznik kamenů pak probíhá od zvýšeného nasycení žluči cholesterolem přes vznik cholesterolových krystalů a jejich růst a shlukování až ke vzniku jednotlivých nebo mnohočetných kamenů různých rozměrů, které jsou zadržovány ve žlučníku. Drobnější kameny odcházejí do žlučových cest a dále do tenkého střeva, pokud nejsou zadrženy ve žlučovodech.

Pigmentové kameny mohou být hnědé nebo černé barvy. Černé kameny se v našich podmínkách se vyskytují hlavně u pacientů s cirhózou jater. Hnědé kameny vznikají v přítomnosti infekce při stagnaci žluči ve žlučovodech, zejména u pacientů s vrozenými vadami žlučových cest, s parazity ve žlučových cestách, po operacích na žlučových cestách  a při přítomnosti cizorodého materiálu.

Jak se projevují žlučové kameny?

Nejčastěji je cholelithiáza klinicky němá, tedy nepůsobí žádné obtíže. Tak je tomu zhruba v 60-80% případů. Kameny jsou objeveny náhodně při vyšetření z jiných důvodů nebo o nich pacient vůbec neví. U některých pacientů dochází během let k rozvoji příznaků. Může se jednat o trávicí (dyspeptické) obtíže jako je pocit plnosti, nadýmání, říhání, tlak v pravém podžebří, nesnášenlivost tučné stravy, nevolnost, nepravidelná stolice. Známým obrazem onemocnění je tzv. žlučníková kolika. Její příčinou je zaklínění kamene v krčku žlučníku s následným spasmem svaloviny žlučníku a žlučových cest. Pacient je typicky neklidný, schvácený, bledý a zpocený, popisuje intenzivní až krutou bolest v pravém podžebří nebo v nadbřišku, která může trvat až 3 hodiny, často se šíří podél žeberního oblouku do zad ev. až pod lopatku, někdy vystřeluje do pravého ramene a paže. Bolest často provází zvracení, horečka nebo třesavka, nemocný nemůže najít úlevovou polohu a domáhá se tišící injekce. Břicho je vzedmuté a bolestivé na pohmat v místě žlučníku. Kolika vzniká nejčastěji náhle v pozdních večerních hodinách, často po požití tučné stravy. Záchvaty se mohou s různou frekvencí opakovat.

Kameny vzniklé nebo zadržené ve žlučovodech se mohou projevit bolestmi, ale také žloutenkou z uzávěru žlučovodů nebo komplikacemi, které uvádíme níže.

Jak se onemocnění diagnostikuje a léčí?

Žlučové kameny přítomné ve žlučníku se snadno odhalí pomocí ultrazvukového vyšetření. To zachytí kameny o velikosti nad 3 mm. Kameny spolehlivě zobrazí i CT (počítačová tomografie) nebo MR (magnetická rezonance). Kameny ve žlučovodech se diagnostikují nejlépe pomocí ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie), kdy se po zavedení endoskopu do žlučových cest nastříknou žlučovody kontrastní látkou a provede se RTG snímek.

Žlučové kameny, které se nijak neprojevují, pouze sledujeme. Žlučníková kolika se léčí hladovkou, klidem, teplými obklady na podjaterní krajinu, podáváním spasmolytik (léky uvolňující křeče hladkého svalstva) a analgetik (léky tišící bolest). U pacientů s vleklými obtížemi, opakovanými biliárními kolikami nebo komplikacemi většinou indikujeme k provedení cholecystektomie (odstranění žlučníku chirurgickou cestou). Preventivní odstranění žlučníku u bezpříznakové formy onemocnění se neprovádí, přichází v úvahu pouze u pacientů rizikových. V dnešní době se operace provádí téměř vždy laparoskopickou cestou, která je mnohem šetrnější, zkracuje délku hospitalizace a je možná i u starých osob, obézních osob a těhotných do konce druhého trimestru. Výkon trvá asi 90 minut a hospitalizace průměrně 2 dny. Z neoperačních metod léčby je možné u velmi malé skupiny nemocných použít tzv. disoluční léčbu - rozpuštění kamenů pomocí žlučových kyselin. Léčba je vhodná pouze u nemocných s drobnými nekontrastními kameny, kteří mají dobrou funkci žlučníku. Onemocnění po léčbě často recidivuje. U omezeného počtu nemocných se využívá také litotrypse rázovou vlnou, rozbití kamenu na menší části, poté se pokračuje disoluční léčbou.

Jinak se postupuje v případě léčby kamenů ve žlučových cestách. Zde se používají hlavně endoskopické metody, zejména již zmiňovaná ERCP. Metoda umožňuje nejen vyšetření žlučovodů, ale i léčebný zásah v podobě odstranění kamenů nebo jejich destrukce. Někdy je nutno aplikovat do žlučových cest stent k udržení jejich průchodnosti. Malá část komplikovaných případů je řešena chirurgicky.

Jaké jsou komplikace žlučových kamenů?

Některé komplikace žlučových kamenů jsou velmi závažné. Mezi nejčastější patří:

Cholecystitida

Zánět žlučníku, který může probíhat akutně nebo chronicky. V případě akutního zánětu se jedná o náhlou příhodu břišní, která vyžaduje okamžitou léčbu. Je významně častější ve vyšším věku a u diabetiků. Příznaky jsou podobné žlučníkové kolice, bolest je však spíše stálá, může trvat několik dnů a je také intenzivnější. Téměř vždy je přítomna horečka, často zvracení, nevolnost a schvácenost. Břicho je výrazně bolestivé. Zánět se šíří celou stěnou žlučníku až na pobřišnici. Stav může být komplikován proděravěním žlučníku, abscesem (hnisavým ložiskem poblíž žlučníku nebo v játrech), zánětem pobřišnice, empyémem žlučníku (žlučník naplněný hnisem) či septickými metastázami (vedlejší hnisavá ložiska v jiných orgánech, nejčastěji játrech). Příznaky mohou ustoupit i bez léčby, někdy nemoc přechází do chronického zánětu. Akutní zánět se léčí klidem na lůžku, hladovkou, analgetiky a antibiotiky nebo chirurgickým odstraněním žlučníku.

Chronický zánět žlučníku je nejčastější komplikací kamenů ve žlučníku. Žlučník je svráštělý se ztluštěnou stěnou, která může časem i zvápenatět. Obtíže bývají nevýrazné  a nespecifické. Jedinou léčbou je cholecystektomie.

Obstrukční ikterus

Žloutenka z uzávěru vývodných žlučových cest. Může být dále komplikován infekcí žlučových cest (cholangitida) s bolestmi , horečkou a třesavkou, kdy je stagnující žluč infikována střevními mikroorganismy. U části nemocných může cholangitida probíhat velmi těžce a vést až k sepsi a šoku se smrtelným zakončením.

Akutní pankreatitida

Je zánět slinivky břišní z uzávěru jejího vývodu nebo Vaterovy papily, na které vývod vyúsťuje, žlučovým kamenem. Nemožnost odtoku pankreatických šťáv pak způsobí poškození slinivky a vznik akutního zánětu.

Biliární ileus

Vzácná komplikace, kdy dojde ke střevní neprůchodnosti, způsobené uzávěrem střeva objemným žlučovým kamenem.

Karcinom žlučníku

Objemný žlučový kámen a chronická cholecystitida se zvápenatělou stěnou může vést ke vzniku maligního nádoru žlučníku. Jedná se o velmi agresivní nádor, rychle se šířící a metastazující, který je navíc často pozdě diagnostikován.

Aktualizováno: