Prekancerózy děložního hrdla 

Prekancerózy (dysplazie) neboli přednádorové stavy děložního hrdla patří mezi nejčastěji diagnostikované předstupně zhoubného nádorového bujení ženských rodidel. Včasná diagnostika je velice důležitá - prognóza onemocnění zachyceného včas je vždy výrazně lepší než u pokročilých nádorů. Přesto, že screening zaměřený na detekci i přednádorových stavů provádí každá gynekologická ambulance, patří Česká republika k zemím s největším výskytem nádorů děložního hrdla v Evropě. Ročně zemře na karcinom děložního hrdla asi 400 žen. Přitom stačí tak málo - pravidelná každoroční návštěva u gynekologa. Ten provede odběr cytologie, případně HPV test a kolposkopii.

Co je to prekanceróza?

Zhoubné nádory některých orgánů vznikají z jasně definovaných přednádorových stavů - prekanceróz. U děložního hrdla jsou tyto jednotky dobře známé a díky možnostem časné diagnostiky je na ně zaměřena i veškerá snaha spojená se screeningem a časným záchytem. U prekanceróz děložního čípku se jedná o změny uvnitř epitelu  neboli nejvrchnější vrstvy sliznice. Ta je tvořena jednou nebo několika řadami buněk, které slouží jako vnitřní výstelka. U prekancerózy čípku dělohy dochází ke změnám buněk. Ty pak vykazují atypický tvar, změny struktury nebo změny související s jejich dělením. Pokud se jedná o dysplazii, neměla by být porušena bazální membrána, jenž představuje hranici mezi epitelem a hlubšími strukturami. Zhoubné nádory dokážou tuto bariéru překonat a vrůstat i do hlubších struktur a tkání. Prekancerózy jsou  předzvěstí možného vzniku budoucího zhoubného nádoru a mohou se objevit v předstihu až 10-15 let. Je proto důležité je včas odhalit a podle stavu závažnosti sledovat nebo léčit.

Prekancerózy lze rozdělit podle míry epiteliálních změn na:

• prekancerózy nízkého stupně (low grade)

• prekancerózy vysokého stupně (high grade)

Některé prekancerózy nízkého stupně mohou i spontánně ustoupit.

Prekancerózy vycházejí z dlaždicového nebo žlázového epitelu děložního hrdla. Častější jsou prekancerózy z dlaždicověho epitelu. Ty se také mohou vyskytovat u žen již v rané dospělosti. Prekancerózy ze žlázového epitelu jsou méně časté a před 30. rokem života se vyskytují zřídka.

Klasifikace prekanceróz děložního hrdla:

Dlaždicové-cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN)

Jedná se o změny dlaždicových buněk epitelu (výstelky) děložního hrdla, které souvisejí z HPV infekcí (Human papillomavirus).

Podle histologického nálezu rozlišujeme:

• CIN 1 – mírná dysplazie
• CIN 2 – střední dysplazie
• CIN 3 – těžká dysplazie a carcinoma in situ (má všechny charakteristiky zhoubného nádoru, ale nepřerůstá přes bazální membránu)

Žlázové –cervikální glandulární intraepiteliální neoplazie (CGIN)

Jedná se o změny žlázových buněk epitelu. Nejzávažnější je adenokarcinom in situ (AIS).  U velkého procenta žlázových prekanceróz se vyskytují také dlaždicové dysplazie.

Příčiny vzniku prekanceróz děložního hrdla

Významnou roli ve vzniku prekanceróz děložního hrdla hraje infekce vysoce rizikovými lidskými papillomaviry (HPV - Human papillomavirus). HPV infekce se přenáší především pohlavním stykem. Vstupní branou jsou drobná poranění kůže a sliznic - virové částice se skrz ně dostanou do zárodečných buněk epitelu. Inkubační doba je 1,5 - 3 měsíce. V organizmu dochází přirozenými imunitními mechanizmy k očištění od  HPV infekce v období 7-24 měsíců. Interval mezi infekcí a rozvojem nádorového procesu je 10-15 let. Výskyt HPV infekce je nejčastější v rané dospělosti (18-25 let). Z klinického hlediska se HPV dělí na nízce (low risk) a vysoce rizikové (high risk) pro vznik  nádorového procesu. V současné době je známo asi 130 genotypů tohoto viru. Genotypy HPV 16 a 18 jsou WHO (světovou zdravotnickou organizací) zařazeny mezi prokázané lidské kancerogeny (látky způsobující vznik rakovinového procesu). Přítomnost HPV je možno prokázat u 99 % spinocelulárních karcinomů děložního hrdla a asi u 60-90% adenokarcinomů, u prekanceróz děložního hrdla je to kolem 60 %. HPV infekce je u většiny nádorů děložního hrdla nutnou podmínkou ke vzniku nádorového procesu, ale existují také další faktory, které mohou k tomuto vzniku  přispět.

Řadíme mezi ně kouření, poruchy imunity, promiskuitní chování, časný věk zahájení sexuálního života, dlouhodobá přítomnost sexuálně přenosných infekcí a jejich opakování. Dále je to užívání kombinované hormonální antikoncepce.

Diagnostika prekanceróz děložního hrdla

Prekancerózy děložního hrdla lze prokázat pomocí prebioptických metod a cílené biopsie (odběru vzorku tkáně). Mezi prebioptické metody patří kolposkopie, vyšetření cytologického stěru a HPV test.

Kolposkopie

Kolposkopie je technika, kdy s využitím speciálního mikroskopu – kolposkopu - lze vyšetřit zevní rodidla, oblast hráze, okolí konečníku, pochvu i děložní hrdlo. K popisu nálezu při vyšetření se používá specifické názvosloví a lze zhotovit také fotografii. Vyšetření děložního hrdla je možné bez aplikace roztoku nebo s použitím roztoku kyseliny octové a hnědého Lugolova roztoku. Roztoky se nanášejí tamponem a umožní lepší rozlišení možných změn sliznice.

Invazivní karcinom, v okraji karcinoma in situ

Kolposkopická klasifikace nálezů na děložním čípku (zjednodušeně)

Normální nálezy:

• O (originální epitel)
• E (ektropium) – v děložním hrdle se vyskytuje cylindrický epitel, který je normálně jen v oblasti dutiny děložní, zvýšeně tvoří hlen, normálně je v děložním hrdle epitel dlaždicový.
• TZ (transformační zóna) – oblast mezi původním dlaždicovým epitelem a cylindrickým epitelem v níž lze rozeznat různé stupně vyzrávání.

Abnormální nálezy:

• BE (bílý epitel)
• L (leukoplazie, keratóza) – zvrásněný epitel, s rohovatěním na povrchu
• P (puntičkování) – kapiláry (drobné cévky) se ložiskově zobrazují jako tečky, jemné puntíky ukazují na nízký stupeň nádorového procesu, hrubší puntíčky spíše vysoký stupeň vzniku nádorového procesu.
• M (mozaika) – nově utvořené cévy se ložiskově zobrazují jako políčka mozaiky. Menší políčka mozaiky nízký stupeň, větší políčka – vysoký stupeň.
• V (atypické cévy) – ložiskové zobrazení nově utvořených cév, které mají tvar jako čárky, vývrtky, vlásenky, popínavé rostliny atd.
• ATZ (atypická transformační zóna) – jsou viditelné epitelové i cévní změny různého stupně
• Jiné nálezy – např. slizniční vřídky, vředy, polypy, zánět, HPV infekce, condylomata accuminata atd.

V současné době je snaha o sjednocení klasifikace kolposkopických nálezů s cytologickou a histopatologickou nomenklaturou. Je trend rozdělovat prekancerozy dle závažnosti na nálezy nízkého a vysokého stupně (low grade a high grade). Je vhodné kolposkopické nálezy zařadit do některé z následujících skupin:

1. Normální nálezy
2. Nálezy dlaždicové prekancerózy nízkého stupně
3. Nálezy dlaždicové prekancerózy vysokého stupně
4. Nálezy žlázové prekancerózy nízkého stupně
5. Nálezy žlázové prekancerózy vysokého stupně
6. Nálezy svědčící pro mikroinvazivní karcinom
7. Nálezy svědčící pro invazivní karcinom

HPV test

Jedná se o test přítomnosti HPV pomocí molekulárně biologických technik: DNA hybridizace a PCR. Standardně se vyšetřují pouze HPV 16 a 18. Testování má význam až po 30. roce věku.

Cytologie

Cytologické vyšetření je základní metodou pro stanovení prekancerózy a zároveň slouží jako screeningové vyšetření, které se provádí 1x ročně každé ženě z důvodu včasného odhalení nádorového procesu děložního hrdla. Odběr se provádí nátěrem na sklo nebo do tekutého média, jenž je finančně náročnější. V České republice se používá klasifikace Bethesda z roku 2001. Důležitý je správný odběr, včasná fixace, přesná anamnéza, správné vyhodnocení a interpretace nálezu. Při cytologickém vyšetření se hodnotí dlaždicové buňky, žlázové buňky, přítomnost mikroorganizmů (např. kvasinky,chlamydie, herpetické infekce atd.), přítomnost buněk endometria (děložní sliznice) u žen nad 40 let věku, dále přítomnost jiných zhoubných elementů např. metastázy nádorů z jiných oblastí.

Ultrazvukové vyšetření pochvou

Tato vyšetření, pokud jsou prováděna specialistou – onkogynekologem mohou pomoci v diagnostice závažného nádorového onemocnění v oblasti děložního hrdla.

Cílená biopsie

I když prebioptická vyšetření jsou vysoce spolehlivá, diagnózu je nutné vždy ověřit cílenou biopsii tj. odběrem vzorku tkáně přímo z místa postižení. Odebraný vzorek se odesílá na histopatologické vyšetření.

Histopatologický obraz CIN III

Léčba prekanceróz děložního hrdla

Dlaždicové prekancerózy

méně závažných prekanceróz u mladších žen, dále u žen s přáním otěhotnění a u těhotných se využívá spíše konzervativní postup - tedy sledování v 3-6 měsíčních intervalech. Indikací k ošetření je naopak prekanceróza vysokého stupně malignity, dlouhodobě se vyskytující prekancerózy nízkého stupně u žen, které již nechtějí otěhotnět, prekancerózy v podezření z invazivního procesu, progrese prekancerózy nízkého stupně ve stupeň vysoký a u podezření z invazivního procesu v těhotenství. Metody ošetření lze rozdělit na destrukční a excizní. Excizní metody jsou výhodnější - umožňují odebrat vzorek tkáně na  histopatologické vyšetření. Navíc lze posoudit i okraje odebraného vzorku zde by měl být tzv. bezpečnostní lem zdravé tkáně.

Typy výkonů při ošetření:

Konizace - odebrání části  děložního čípku z poševního přístupu, nejčastěji ve tvaru kuželu (konusu). Provádí se nejvíce vysokofrekvenční elektrickou kličkou nebo jehlou, případně laserem pokud je na daném pracovišti dostupný. Jedná se o relativně krátký výkon s délkou trvání do 30 min.

Cylindrická disekce - odebrání části děložního čípku ve tvaru válce poševní cestou, čímž se zajistí adekvátní odstranění výstelky kanálu děložního čípku. Provádí se nejčastěji vysokofrekvenční jehlou. Výkon je náročnější než konizace a provádí se většinou na specializovaných pracovištích. Délka trvání je také do 30 min.

Žlázové prekancerózy

Přístup k řešení žlázových lézí je radikálnější než u lézí dlaždicových. Při podezření na cytologicky zjištěné atypické žlázové buňky je prováděna kolposkopie a ultrazvukové vyšetření specializovaným onkogynekologem, někdy se doplňuje také kyretáž děložního hrdla. Pokud se vyloučí invazivní nádor provádí se cylindrická disekce nebo konizace, které se doplňují o kyretáž. Jeli nález bez podezření na invazivní nádor nebo prekancerózu vysokého stupně lze postupovat konzervativně a sledovat, s kontrolní kolposkopii  a cytologii za 3-6 měsíců.

Sledování pacientek s prekancerózou

Při konzervativním postupu jsou kontroly s využitím kolposkopie, cytologie a event. dalších prebioptických metod doporučovány v intervalech 3-6 měsíců.

V těhotenství u nízkostupňové prekancerózy se vyšetřuje v 1. trimestru a ve 24. - 28 týdnu gravidity. Pokud se nález nezhoršuje, odkládá se řešení až na období šestinedělí. U prekancerózy vysokého stupně v těhotenství  se pacientka sleduje v intervalu 8-12 týdnů. V případě, že není podezření na invazivní nádor je řešení odloženo na období šestinedělí.

Sledování po ošetření děložního hrdla je obvykle také v 3-6 měsíčních intervalech, po dobu 1-3 let, kdy se přechází na pravidelné roční kontroly. Schéma sledování po operaci není přesně stanoveno a proto nemusí být na každém pracovišti stejné. Při přechodu na kontroly 1x ročně je potřeba 2 negativních cytologií v intervalu 4-6 měsíců. Vhodné je také doplnění HPV testu.

Nejvíce recidiv – návratu prekancerózy je v období 2 let po operaci, ale riziko vzniku prekancerózy přetrvává až po dobu 20 let.

Prevence

Sekundární prevencí je aktivní vyhledávání prekanceróz v rámci každoročního gynekologického vyšetření. Primární prevencí je zamezení přenosu HPV infekce. Nejběžnější ochrannou metodou pro ženy každého věku je kondom. Nejspolehlivější metodou je očkování proti HPV.

Co je opravdu důležité

Důležité je věnovat  pozornost svému zdraví a snažit se předejít nemoci. Je třeba chodit pravidelně 1x ročně na vyšetření ke svému gynekologovi, vyvarovat se sexuální promiskuity a sexuálně přenosných chorob. Vybírat si své sexuální partnery a při intimním styku používat kondom. Využít nejspolehlivější ochranu, což je očkování proti HPV infekci. Myslet na sexuální výchovu svých dětí, řádně je poučit a před zahájením sexuálního života zvážit naočkování dívek proti HPV.

Článek vznikl s laskavou pomocí MUDr. Evy Lžičařové a MUDr. Richarda Ferance z Masarykova onkologického ústavu Brno