Indukce ovulace

Při indukci ovulace se používá několik léčebných strategií s cílem navodit ovulaci, tj. uvolnění vajíčka z vaječníku v průběhu menstruačního cyklu. Ovulaci lze vyvolat pomocí některých speciálních léků. Patří sem hlavně látka klomifen-citrát a dále hormony gonadotropiny.

Při indukci ovulace se používá několik léčebných strategií s cílem navodit ovulaci, tj. uvolnění vajíčka z vaječníku v průběhu menstruačního cyklu. Ovulaci lze vyvolat pomocí některých speciálních léků. Patří sem hlavně látka klomifen-citrát a dále hormony gonadotropiny.

Hyperovulace

Při prvním cyklu je důležité, aby v těle ženy vznikl dostatek funkčních vajíček. Na dozrávání spolupracují hormony hypotalamu, hypofýzy a vaječníku. V hypotalamu se vytvoří hormony, které stimulují sekreci gonadotropinu (FSH, LH) v hypofýze. Těmto hormonům se říká gonadotropiny uvolňující hormon (GnRH). Gonadotropiny (FSH, LH) zase podporují zrání folikulů (váčky s vajíčky ve vaječníku). Rostoucí folikul produkuje estrogeny, které zase zpětně tlumí uvolnění hormonu z hypotalamu. Tato regulace způsobuje, že v přirozeném cyklu dozraje pouze jedno vajíčko. Při snaze vyprovokovat hyperovulaci se používají následující postupy:

  1. Snaha blokovat regulaci, která  tlumí sekreci gonadotropinu. V minulosti se u neovulujících žen osvědčil Clomifen citrát – CC. Jedná se o preparát, který má estrogenní a antiestrogenní účinek. Důležitý je jeho efekt antiestrogenní. Tím totiž tlumí zpětnou regulaci a tělo produkuje daleko více GnRH – gonadotropiny uvolňujícího hormonu. Zvýší se produkce gonadotropinu (FSH, LH), a tělo tak vyprodukuje daleko více zralých folikulů. Clomifen citrát - CC se užívá 5 dní v počátku cyklu, poté se ultrazvukově hodnotí zrání vajíček. K navození ovulace se jednorázově aplikuje hCG a následuje odběr.

  2. zpetna-regulace

    Dodávání gonadotropinů. Pokud Clomifen citrát - CC nepřinese uspokojivé výsledky, je možné jej kombinovat s dávkami gonadotropinu. Ty jsou samy o sobě klíčovými preparáty při hyperovulaci, protože bezprostředně stimulují růst folikulů. Používají se v několika různých schématech. Dnes se úplně nejběžněji kombinují s gonadotropiny uvolňujícími hormon (GnRH). FSH se aplikují injekčně. V lékárnách je také k dostání injekční pero s předepsanými aplikačními dávkami. Terapie se tím zjednodušila a žena je dnes schopna si FSH aplikovat doma sama.

  3. Substitucí se nahrazují GnRH (gonadotropiny uvolňující hormon). Nejčastěji se k hyperstimulaci neplodných párů používají léky, které obsahují GnRH (gonadotropiny uvolňující hormon). Tento preparát se aplikuje ve zhruba 14 denní terapii na nosní sliznici v podobě nosních sprejů. Lze jej aplikovat i injekčně do podkoží nebo do svalů. Může se aplikovat denně nebo v podobě preparátu, který se postupně uvolňuje a aplikuje se pouze jednou. I zde je nutná ultrazvuková kontrola zrání vajíček a indukce ovulace pomocí hCG.

  4. Použití HCG k nastartování ovulace. HCG neboli lidský choriový gonadotropin nám pomáhá řídit ovulaci. Díky jeho objevu se usnadnil celý proces IVF. Do té doby se sledovaly hladiny ovulačních hormonů každou hodinu a na jejich zvýšení čekal operační tým třeba celý den. Dnes se odběr naplánuje, a tím se předejde ztrátám vajíček, ke kterým docházelo u samovolné ovulace. Po proběhlé ovulaci totiž dojde k prasknutí folikulu, vajíčko se vyplaví i s tekutinou do vejcovodu a pro IVF je úplně ztracené. V současné době je největším problémem při téměř úplně řízené ovulaci jen samovolný vzestup ovulačních hormonů v době, kdy ještě vajíčka nejsou zralá. To je možné ovlivnit pomocí tlumení funkce hypofýzy a hypotalamu. Při některých protokolech toto tlumení není dostatečné, a proto nastávají případy, kdy se hyperovulace nepovede právě z důvodu předčasného vzestupu ovariálních hormonů.

Výhody:     

  • Vyšší počet embryí dává větší prostor pro výběr nejkvalitnějšího embrya.

  • Transferem více embryí se zvyšuje procento úspěšnosti IVF.

  • Omezuje se předčasné zvýšení LH hladiny, při které by vajíčka dozrála příliš brzy.

Nevýhody:     

  • Hyperovulační syndrom

  • Krvácení po odběru vajíček

  • Infekce po odběru vajíček

  • Riziko vícečetného těhotenství

  • Existují ženy nereagující na hyperstimulaci

Protokoly

Podle schématu hormonální léčby se volí určitý protokol podávání léků. Při volbě je nutno postupovat individuálně. Existuje 5 modelů hyperstimulační léčby a k tomu dřívější model s použitím Clomifen citrátu – CC. Ultrakrátký a krátký protokol se nejvíce osvědčil u žen se špatnou odpovědí na stimulaci. Nejčastěji se používá jeden z dlouhých protokolů a u žen s hrozícím hyperstimulačním syndromem se doporučuje protokol s antagonisty GnRH. Má o něco menší účinnost než klasický dlouhý protokol.

1) Ultrakrátký protokol

Je doporučován pro ženy s horší nebo špatnou odpovědí vaječníků na stimulaci. První a druhý den menstruace se začíná s aplikací GnRH, který stimuluje hypofýzu k tvorbě FSH. Druhý den se začíná injekčně podávat FSH. Třetí den se již GnRH neaplikuje a pokračuje se v terapii pouze s FSH. Odpověď folikulů se sleduje a folikuly se měří. Pokud mají od 16 do 18 mm, podá se jednorázově 10 000 IU hCG, který nastartuje ovulaci. Odběr se poté provede během 34 až 36 hodin. U tohoto modelu se často vyskytuje předčasná ovulace, kterou nelze podle ultrakrátkého schématu koordinovat. GnRH se podávají ve formě nosního spreje a aplikují se v intervalu 12 hodin vždy do jedné nosní dírky. FSH se podává injekčně 2 až 3 ampulky denně.

img004

2) Krátký protokol

Léčba se zahajuje stejně jako u ultrakrátkého protokolu. Nosním sprejem nebo injekčně se v první den menstruace aplikuje GnRH. V aplikaci se nepřestává a od třetího dne se přidává injekčně aplikovaný FSH. Pacientka je ultrazvukově sledována a v pravou chvíli jí lékař navodí ovulaci pomocí hCG. Tento protokol je také vhodnější pro ženy se slabou reakcí na stimulaci.

img005

3) Protokol dlouhý z folikulární fáze

Od prvního dne menstruace se aplikuje GnRH. Po 14 až 18 dnech se provede ultrazvukové vyšetření, při kterém se hodnotí výška děložní sliznice. Ta by neměla být vyšší než 4 mm. Vaječníky by neměly obsahovat folikuly menší než 10 mm. Pokud nejsou uspokojivé výsledky z ultrazvuku, hodnotí se hladinu estrogenů v krvi. Ta by měla být do 50 pg/ml. Pokud jsou všechny výsledky uspokojivé, začíná se s aplikací FSH a od tohoto momentu se dlouhý protokol neliší od krátkého.

img007

4) Protokol dlouhý z luteální fáze

22. den menstruačního cyklu se aplikuje GnRH injekčně nebo s pomocí nosního spreje a s touto aplikací se pokračuje během celého cyklu. Od pátého dne po začátku menstruace se začíná s aplikací FSH a po dosažení správné velikosti se aplikuje hCG a realizuje se odběr.

img008

5) Protokol s antagonisty GnRH

2. den menstruace se začíná s injekční aplikací FSH. 6. den se provede vyšetření. Pokud se ukáže, že folikuly mají v průměru 12 mm, začnou se spolu s FSH podávat antagonisté GnRH. Ty se do těla aplikují podkožní injekcí jednou za 24 hodin. Od té doby probíhá pravidelná kontrola velikosti folikulů. Pokud velikost folikulů dosáhne 16 až 18 mm, aplikují se hormony k navození ovulace (hCG).

img009

6) Starší protokol s použitím Clomifen citrátu – CC

Clomifen citrát CC + hCG. Aplikuje se 50 mg Clomifen citrátu – CC za den od 5. do 9. dne menstruačního cyklu. Pokud v prvním cyklu není vidět dostatečná odpověď, může se terapeutická dávka zvýšit až na 150 mg. Pro vyšší účinnost se může použít CC a gonadotropiny (FSH). CC byl původně lék pro ženy, které neovulovaly. Poté se využíval u intrauterinní inseminace. Dnes se prakticky v klasickém IVF cyklu nepoužívá, hlavně díky jeho pro estrogenním účinkům. Rakovina prsu a ovarií je totiž velmi citlivá na estrogen a jeho vyšší hladiny urychlují růst těchto nádorů.

Vedlejší účinky hyperstimulační léčby

  • Návaly horka

  • Bolesti hlavy

  • Nižší vlhkost vagíny

  • Změny nálady

  • Začervenání a podráždění po aplikačních injekcích

  • Ovariální hyperstimulační syndrom OOHSS

OOHSS Ovariálního hyperstimulačního syndromu

Jedná se o syndrom s lehkým až závažně těžkým průběhem. Tělo reaguje na hormonální léčbu, která je nepřirozeně vysoká a má za cíl produkci nadměrného počtu zralých folikulů (váčky obsahující vajíčko připravené k oplodnění). Citlivé na hormonální léčbu jsou téměř všechny ženy, ale jen u zhruba 1 % vyžadují komplikace léčbu. U zhruba 23 % se objeví mírné problémy s otoky a tlakem v břichu.

Časově se lékaři setkávají s hyperstimulačním syndromem časným a pozdním. Časný se projevuje 3. – 7. den po aplikaci hCG (lidský choriotropní hormon), který u žen vyvolá ovulaci. 12. – 17. den po aplikaci hCG nastupuje pozdní ovariální hyperstimulační syndrom. Projevy jsou připisovány na vrub vysoké hladině hCG, která při normální ovulaci nenastává. Patří mezi ně zvýšené prosáknutí tkání, volná tekutina v dutině břišní a hrudní. Takový výrazný úbytek tekutin z cév vede k sníženému tlaku, zvýšené srážlivosti krve, která se může projevit emboliemi a trombózami. Pacientka s lehkou formou pociťuje tlak v břišní dutině. Symptomy se stupňují a muže nastat zvracení a průjem. Díky silné dehydrataci může stav vyústit až k selhání ledvin. Lékař pod ultrazvukovou kontrolou vidí výrazně zvětšené vaječníky a ke správné diagnóze ho vede také výrazně oteklý genitál.

Léčba je symptomatická. Mnohdy postačí klid na lůžku a kontrola laboratorních parametrů. Při velkých obtížích spojených s volnou tekutinou se mohou lékaři rozhodnout pro punkci (vpichem odsátí tekutin). Je nutné sledovat laboratorní hodnoty srážení krve a popřípadě zahájit protisrážlivou terapii (heparinem, nízkomolekulárním heparinem). U velmi těžkých případů je nutné přistoupit k přerušení těhotenství. Stav se může zkomplikovat natolik, že může dojít k prasknutí vaječníku a lékař se akutně musí rozhodnout pro jejich odnětí.

Firemní názvy léků

Clomifen citrát CC – Clostilbegyt, Clomhexal

Gonadotropiny (FSH) vyráběné synteticky – Gonal-F, Puregon

Gonadotropiny (FSH) vyráběné z moče žen po klimakteriu – Fostiomo - YBSA

hCG – Pregnyl

GnRH – Synarel, Dekapeptil

Financování

Podle závazných metodických pokynů je v České republice hrazen cyklus IVF ženám od 18 do 39 let. Tyto cykly jsou hrazené 3, respektive 4 stimulační cykly a 3 cykly, při kterých došlo k transferu embryí. Poté si pár hyperstimulaci hradí v plné výši sám. Hormonální léčba je velmi nákladná součást celého cyklu IVF, a tak i přes úhrady pojišťovny se pacienti spolupodílejí zhruba 3000 korunami jako doplatek na léky použité při hyperstimulaci.

Publikováno: