Mikrochirurgický odběr spermií MESA, TESA, TESE

U mužů s azoospermií je možné získat spermie chirurgickým způsobem. Provádí se odběr tekutiny obsahující nezralé spermie z nadvarlete, mikroskopickým naříznutím kanálků – MESA. Druhou možností je odběr tkáně varlete, ze které se pod mikroskopem extrahují spermie - TESE.

U mužů s azoospermií je možné získat spermie chirurgickým způsobem. Provádí se odběr tekutiny obsahující nezralé spermie z nadvarlete, mikroskopickým naříznutím kanálků – MESA. Druhou možností je odběr tkáně varlete, ze které se pod mikroskopem extrahují spermie - TESE.

Muže s azoospermií (nepohyblivostí pohlavních buněk) je možné léčit chirurgicky. Terapie se označuje zkratkami, které vznikly z anglických názvů míst, odkud spermie odebíráme, a technik, které při odběru používáme. U pacientů, kteří ve svém ejakulátu mají řádově desítky miliónu spermií, provádíme klasické IVF. V rozmezí od desíti do milionu živých spermii volíme raději ICSI a u nižšího počtu je nezbytné uvažovat o některých z chirurgických metod. U MESA, TESE, PESA a TESA se získané spermie dají kryokonzervovat (uchovat ve velmi nízkých teplotách) a použít v následujících cyklech.

1. MESA – mikrochirurgická epidermální aspirace spermií

Spermie se odebírají z nadvarlete. Mikropipetou se nasaje tekutina, která se vyskytuje v tubulech v nadvarleti.

Komu metoda MESA pomůže?

Jsou to neplodné páry, u kterých byl mužský faktor určen jako příčina neplodnosti. Metoda MESA je vhodná hlavně pro muže s obstrukční azoospermií (nepohyblivost spermií). Jsou to třeba pacienti po sterilizaci nebo muži, kteří byli v mládí zraněni a jejich chámovod (orgán dopravující spermie do močové trubice) byl tímto zraněním porušen. Jsou to také pacienti s vrozenou vývojovou vadou chámovodů. U mužů, kteří netvářejí žádné spermie, se ani v nadvarleti buňky nevyskytují. U pacientů, kteří jsou indikováni k výkonu MESA, můžeme společně s ním provést vasoepistomozu nebo vasovasostomozu (chirurgické propojení pohlavních vývodných cest).

Postup odběru spermií metodou MESA

V oblasti horního pólu šourku vedeme 15 mm řez. Varle s nadvarletem povytáhneme do rány tak, aby nadvarle bylo dobře patrné. V 8 až 15násobném zvětšení hledáme v nadvarleti rozšířené kanálky, které by byli naplněné spermatickou tekutinou. Tyto kanálky se opticky jeví nažloutle. Poté z takto nažloutlého kanálku nasáváme tekutinu. Odsátou tekutinu okamžitě transportujeme do laboratoře, kde laborantky zhodnotí kvalitu a množství spermií v odsáté tekutině - aspirátu. Chirurg provede punkci (odsátí spermatu) několikrát, dokud nezíská dostatek spermií k umělému oplodnění. Punktuje buď stejný kanálek, nebo volí jiné místo. Po tomto zákroku je nutné provést ICSI (injekce jedné spermie do vajíčka), protože spermie samy o sobě nevykazují potřebnou pohyblivost k samovolnému průniku do vajíčka. MESA je prováděna urologem v celkové anestézii. Je nutné dbát na to, aby nasátá tekutina nebyla kontaminována krevními buňkami. Ty by totiž mohly celý aspirát znehodnotit. 25 až 50 µl MESA tekutiny obsahuje 75 milionů spermií. Koncentrace spermií je v nadvarlatech mnohem větší, a proto potřebujeme mnohem menší objem tekutiny.

Úspěšnost metody MESA

Po správně provedeném odběru a zisku dostatku vhodných spermií se úspěšnost neliší od klasického ICSI (injekce jedné spermie do vajíčka), což je zhruba 20 až 35 procent.

Příprava pacienta na časový průběh operace

Pacient se na operaci nemusí nijak zvláštně připravovat. Důležité je oholit si operační pole. Pokud se zákroky provádějí v celkové anestézii, je mu doporučeno 12 hodin před zákrokem nejíst, nekouřit a nepít alkohol. Operace probíhá zhruba 1 hodinu a po krátké, asi 3hodinové rekonvalescenci je pacient propuštěn do domácího ošetřování. Den po operaci pacient tráví doma v pracovní neschopnosti. Druhý den je muž pozván na převaz a kontrolu jizvy. Po 7 až 12 dnech jsou mu vytaženy stehy. Na některých klinikách je pobyt při operaci zhruba 3 dny. Pacient musí dodržovat přísná hygienická pravidla v operované oblasti a nosit volné spodní prádlo, aby jizvu ochránil před nežádoucím třením.

2. PESA – perkutánní aspirace tekutiny z epididymis

Jedná se o obdobnou metodu jako MESA. Spermie se také získávají z nadvarlete, ale tekutina se nasává (aspiruje) přes kůži (perkutánně). Tím se vyhneme řezu v horním pólu šourku. Metoda je rychlejší a provádí se v lokální anestézii. Indikace k tomuto výkonu jsou stejné jako u MESA. K nevýhodám patří hlavně menší kvalita spermií.

3. TESE – testikulární extrakce spermatické tkáně

Mikrochirurgickým řezem otevřeme šourek a hledáme mléčně bílé kanálky, které jsou naplněny spermiemi nebo jejich vývojovými stádii. Ty potom celé vyjmeme a pošleme je do laboratoře, kde zhodnotí kvalitu, množství a vývojový stupeň spermií. Touto metodou odebíráme 6 až 11 vzorků. Pokud jsou pohlavní buňky nedovyvinuté, necháme je dále kultivovat. Po výkonu TESE se varle zašije vstřebatelnými stehy. Lékař zašije i kožní ránu na šourku. Zákrok je většinou proveden v celkové anestézii. TESE s výhodou získává maximální počet spermií s minimálním poškozením tkáně varlat.

Pro koho je metoda TESE určena

Lékaři volí tuto metodu u neobstrukční formy azoospermie. Pacient nemusí tvořit žádné vlastní spermie. Stačí, když v jeho tubulech nalezneme dostatečný počet nezralých pohlavních buněk. Mohou to být také pacienti s klinefelterovým syndromem nebo pacienti po zánětlivých onemocněních varlat.

Příprava pacienta na časový průběh operace

Pacient projde stejnou procedurou jako při MESA. Zákrok TESE je ambulantní a hospitalizace je v rozsahu 1 až 3 dnů. Důležité je dodržovat pravidelnou hygienu genitálu, abychom předešli případným komplikacím. Stejně jako u MESA je doporučeno vyhýbat se namáhavým činnostem a sportovním výkonům asi po dobu 3 týdnů po operaci.

4. TESA – testikulární aspirace spermií

Jedná se o velmi podobnou metodu jako je TESE, ale nedochází k odběru testikulární tkáně. Metoda je méně invazivní než TESE. Dochází při ní pouze k aspiraci testikulární tkáně tenkou jehlou. Kvalita takto získaných spermii je zhruba stejná jako u TESE a hodí se tedy k terapii neobstrukční azoospermie. Dá se také použít u obstrukční, ale kvalita spermií ji posouvá až na metodu třetí volby po MESA, PESA a i po chirurgických anastomózách. Při hodnocení výsledku je TESE daleko v popředí před TESA.

Rizika odběru spermií

Muž by měl před oplodněním in vitro pomocí spermií získaných MESA nebo TESA metodou podstoupit genetické testy, protože azoospermie je často způsobena genetickými defekty, chromozomálními vadami a mutacemi jako například u cystické fibrózy. MESA je metoda s minimálními komplikacemi. Všechny ostatní metody jako PESA, TESA, TESE jsou komplikovány postoperační bolestí šourku, který je často přecitlivělý na dotek a tření. Pooperační fázi nám komplikuje infekce nebo celkem běžný hematom. Muži se často bojí poranění varlat při TESE, ale jejich obavy jsou zcela zbytečné, protože tkáň, kterou chirurg vyjme, je velmi malá a jizvení varlata nijak nepoškodí.

Financování chirurgického odběru spermií

Neplodný pár si tuto nadstandardní službu musí připlatit. MESA nebo TESE je v některých centrech asistované reprodukce prováděna za příplatek zhruba 10000 až 15000 korun. Pobyt v nemocnici při odběru spermií je hrazen v rámci zdravotního pojištění.

  Výhody Nevýhody
MESA

1) Minimum komplikací

2) Spermie z nadvarlete vykazují lepší pohyblivost než spermie získané z varlat

3) Lze získat větší množství spermií (kryokonzervace)

4) Možnost opakovat proceduru

1) Většinou se provádí v celkové anestézii

2) Operatér musí mít zkušenosti s mikrochirurgií

3) Není metodou volby pro neobstrukční azoospermii

PESA

1) Nejsou vyžadovány zkušenosti s mikrochirurgií

2) Preferuje se lokální anestézie

3) Vyšší kvalita epidermálních spermií než spermií získaných u varlat

1) Variabilní výsledky při odběru spermií

2) Není doporučenou metodou volby pro neobstrukční azospermii.

3) Možné komplikace jako je hematom, bolestivost, cévní poranění a poranění varlat a nadvarlat.

4) Menší množství spermií získaných z PESA než z MESA

TESA

1) Nejsou vyžadovány zkušenosti s mikrochirurgií

2) Preferuje se lokální anestézie

3) Může se také použít pro obstrukční azospermii

1) Nevyspělé nebo nepohyblivé spermie

2) TESA je možno využít i u neobstrukční azospermie, ale výsledky dosažené touto metodou jsou nižší.

3) Méně spermií získaných touto metodou

4) Komplikace, které se projevují modřinami, bolestivostí a možné je také cévní poranění

TESE

1) Preferovaná metoda pro obstrukční azospermii

2) V porovnání s chirurgickými zákroky jako je vasovasostomie nebo epidymovasostomie je tato metoda daleko méně komplikovaná a rizika komplikací jsou u ní daleko nižší

1) Celková anestézie

2) Vyžaduje zkušenosti s mikrochirurgií

Poznámka

Existují i další chirurgické zákroky zvyšující šanci na otěhotnění. Všechny tyto chirurgické metody řeší obstrukční azoospermie. Pomáhají přemostit překážky ve výhodných cestách pohlavního ústrojí muže. Ani jedna z těchto technik není určena pro pacienty s neobstrukční azoospermií.

  • TURED (transurethral resection of ejaculatory ducts)
  • Epidimovasostomie
  • Vasovasostomie

TURED - transurethral resection of ejaculatory ducts

Je metoda řešící hlavně obstrukční formu azoospermie. Přes močovou trubici se provede resekce chámovodu. Před samotnou operací se pacientovi provede transrektální ultrazvuk a je vyšetřena tekutina z nadvarlat. Zjišťuje se, zda v nadvarlatech jsou obsaženy spermie, a jestli tedy výkon zvětší naději na otěhotnění. Epidermální vývody se nastříknou barvou, která chirurgovi pomáhá v orientaci. Přes močovou trubici se zavede endoskop s nástrojem na řezání. Pokud při vytváření průchodu objevíme nastříknutou barvu, je naše léčba úspěšná.

Metoda je úspěšná, protože u 25 procent párů se povede spontánně otěhotnět. Komplikace po TURED je například zpětná ejakulace, kdy se jedná o ejakulaci do močového měchýře. Je způsobena poraněním hrdla močového měchýře. Spermie jsou potom obsažené v moči. Někdy může dojít k opačnému efektu, a to průniku moči do chámovodu, což zapříčiňuje horší motilitu spermií, protože moč mění chemické podmínky v ejakulátu.

Vasovasostomie

Chirurgicky dojde k napojení části chámovodu nad a pod obstrukcí. K chirurgické léčbě jsou indikováni pacienti, kteří mají normální hladinu FSH, což znamená, že jejich tvorba spermií je v pořádku. Také se důkladně vyšetřuje žena pacienta, aby se vyloučily jiné příčiny neplodnosti nebo kombinovaná neplodnost. V tomto případě by páru byla navržena MESA metoda v kombinaci s ICSI.

Zákrok trvá zhruba 2 až 3 hodiny a je možné jej provést i v lokální anestézii. Z řezu na šourku lokalizujeme obstrukci na chámovodu. Před a po obstrukci uvolníme chámovod z vazivových obalů a řízneme tak, aby okraje byly co nejrovnější. Pro test plodnosti sesbíráme tekutinu vytékající z rozříznutého chámovodu a napojíme jej za neprůchodnou část. Tekutina nám pomůže odhadnout plodnost muže po zhojení vasovasostomie. Po operaci je rána zašita samovstřebatelnými stehy a je zkontrolována po 2 dnech. Pacient se také po dvou dnech může začít sprchovat, ale minimálně 2 týdny mu není doporučováno koupat se ve vaně nebo v bazénu. Mohlo by totiž dojít k předčasnému vstřebání stehů. Také namáhavé aktivity a běhání by pacient měl odložit na 3 týdny po operaci a sexuálních praktik by měl zanechat na měsíc.

Po operaci je pacient pravidelně testován na přítomnost spermií v ejakulátu. Pokud nedojde k navýšení počtu spermií do 18 měsíců, je klientovi doporučena jiná metoda léčby nebo reoperace. Jako u každé operace se i u této obáváme klasických komplikací, jako je infekce a krvácení. Výjimečně může také dojít k poškození tepny zásobující varlata a k jejich následné atrofii (odumření).

Epidymovasostomie

Je náročnější chirurgický postup, kdy se napojují vývodné kanálky z nadvarlete s chámovodem. Indikace k léčbě je podobná jako u vasovasostomozy. Jelikož je výkon složitější oproti vasovasostomii trvá v průměru 4 hodiny a preferuje se u něj celková nebo epidurální anestesie. Operační postup je velmi podobný vasovasostomii. Je poněkud náročnější, protože jsou napojovány drobnější vývody nadvarlat na chámovod. Pooperační komplikace jsou stejné a stejná jsou i pravidla, které musí muž po operaci dodržovat.

Aktualizováno: