Porucha ovulace patří mezi jednu z nejčastějších příčin ženské neplodnosti. Ovulační cyklus je řízen na několika úrovních, přičemž porucha může nastat na kterékoli z nich. Dále ji může také ovlivnit hormonální disbalance, která nepřímo souvisí s ovulačním cyklem (případně hormony štítné žlázy). Ženy s poruchami ovulace mají velkou naději na úspěšnou léčbu hormonálními preparáty.
Příčiny poruchy ovulace
Při porušení menstruačního cyklu hodnotíme hladinu třech hlavních hormonů:
hladinu LSH, FSH
hladinu estrogenu
hladinu prolaktinu
1) Hypotalamicko-hypofyzární selhání
Cyklus je anovulační. Dochází k nižší produkci GnRH (gonadotropiny uvolňující hormon) nebo je produkce normální, ale hypofyzární buňky nedostatečně reagují na hormonální stimulus. Pravděpodobná příčina je porucha hypotalamické nebo hypofyzární funkce. V důsledku nízké stimulace hypofýzy je snížená i hladina FSH i LH. Při laboratorním vyšetření neprokážeme sekreci estrogenu. Klinické jednotky projevující se touto dysfunkcí jsou hypotalamická amenorea a hypotalamický hypogonadismus.
| FSH + LH | snížené |
| estrogeny | snížené |
| prolaktin | normální |
2) Hypotalamicko-hypofyzární dysfunkce
Od předešlého se liší tím, že sekrece hypotalamického hormonu je porušena, ale přesto nějaká existuje. Hladiny prolaktinu a FSH jsou normální a estrogeny v séru jsou snížené. Klinicky do této skupiny patří cykly s nedostatečnou luteální fází, polycystická ovaria s anovulací, amenorea, anovulace.
| FSH + LH | normální, snížené |
| estrogeny | snížené |
| prolaktin | normální |
3) Selhání gonád (pohlavních buněk)
Hladina prolaktinu je normální. Pozorujeme zvýšenou hladinu FSH. Ultrasonograficky neprokážeme reakci vaječníků na FSH a také není přítomná menstruace. V některých literaturách se toto selhání nazývá prematurální ovariální selhání. Vaječníky pacientek v období plodnosti se chovají jako po menopauze. Pacientky nereagují na clomifen citrátový stimulační test. Ženy nejsou vhodné pro hormonální terapii. Terapie spočívá hlavně v přijetí darovaného vajíčka.
| FSH + LH | zvýšené |
| estrogeny | snížené |
| prolaktin | normální |
4) Ženy s hyperprolaktemií a nádorovými nebo zánětlivými afekcemi v oblasti hypotalamicko-hypofyzární
Hladina prolaktinu je zvýšená a na CT nebo MR prokážeme tumorózní nebo zánětlivé afekce v oblasti hypotalamu nebo hypofýzy. Menstruační cyklus je narušen a projevuje se to různými způsoby.
| FSH + LH | snížené |
| estrogeny | snížené |
| prolaktin | zvýšený |
5) Ženy s hyperprolaktemií a neprokázanou nádorovou nebo zánětlivou afekcí v oblasti hypotalamicko-hypofyzární
Projevuje se stejně jako předchozí skupina, ale není prokázaná afekce.
| FSH + LH | snížené |
| estrogeny | snížené |
| prolaktin | zvýšené |
6) Ženy s amenoreou, normálním prolaktinem a neprokázanou afekcí v oblasti mozku
Laboratorně prokážeme nízké hladiny estrogenů. Dále pak můžeme nalézt nízké nebo normální hladiny FSH a hladina prolaktinu je normální.
| FSH + LH | normální, snížené |
| estrogeny | snížené |
| prolaktin | normální |
Klinické projevy obtíží s ovulací
Často jsou poruchy ovulace klinicky němé a žena s nimi přichází v období, kdy se pokouší otěhotnět. Výraznější projevy, které pacientku přivedou k lékaři jsou:
Amenorea: Vynechání menstruačního krvácení v období pohlavní zralosti ženy.
- Primární amenorea: Stav, kdy se nedostaví první menstruace do 15 let. Příčiny mohou být stejné jako u sekundární amenorey, pokud se projeví ještě před první menstruací. Dále se potom uplatňují vlivy vrozených vývojových vad a chybného hormonálního vývoje.
- Sekundární amenorea: Jedná se o vymizení krvácení u žen ve fertilním věku.
Oligomenorea: Porucha rytmu krvácení, pokud je interval mezi měsíčky větší než 31 dní.
Kryptomenorea: K menstruaci dochází, ale výtokový trakt pohlavních cest je uzavřen.
Polymenorea: Ke krvácení dochází 2krát a vícekrát v intervalu menším než 26 dní.
Hypomenorea: Krvácení je pravidelné, ale velmi slabé (jen mírné špinění) a trvá krátkou dobu.
Hypermenorea: Menstruace je velmi silná a trvá více než 7 dní.
Obezita
Nepravidelnosti cyklu
Galaktorea: Sekrece mléka z prsu.
Hirsutismus: Nadměrné ochlupení těla nebo tváře.
Výrazné akné
Vyšetření ovulace
Při vyšetření neplodného páru postupují lékaři systematicky od nejednodušších, minimálně invazivních vyšetření ke složitějším.
Anamnéza
Základem dobré diagnózy je anamnéza. Lékař se zajímá hlavně o interní onemocnění ženy (hyper/hypothyreóza), diabetes či srdeční onemocnění. Zajímá se také o nástup menstruace, její pravidelnost a sílu krvácení. Klade otázky na pravidelnost a častost sexuálního styku.
Měření bazální teploty
Tuto velmi jednoduchou a spolehlivou metodu používáme při plánování těhotenství, monitorujeme cyklus. Ovulace se dostaví pár dnů po zvýšení bazální teploty. Žena si teplotu měří denně ráno po probuzení stejným teploměrem a ve stejnou dobu na stejném místě. Doporučuje se měřit v pochvě, konečníku nebo v ústech. Při hormonálním pulzu nastává zvýšení teploty zhruba o 0,3 až 0,7 stupňů Celsia. Jelikož si žena teploty pravidelně zaznamenává, nárůst ji upozorní na přítomnost ovulace.
Fáze se zvýšenou teplotou trvá v průměru 13 dní. Pokud je tato fáze příliš krátká, uvažujeme o zkrácené luteinizační fázi cyklu, která nevede k dostatečnému vyvinutí sliznice děložní. Pokud zvýšená teplota nepoklesne, jedná se pravděpodobně o ranné těhotenství. Klinický význam křivky je následující:
Norma: Křivka je bifazická a zvýšená teplota trvá minimálně 10 dní.
Monofázická křivka: Jedná se o anovulační cyklus.
Krátká 2. fáze cyklu: Jedná se o luteální dysfunkci - příliš krátká 2. fáze cyklu.
Klasické gynekologické vyšetření
Gynekolog hodnotí tvar a případné anomálie genitálu. Pátrá po zánětech nebo jiných afekcích např. onkologické onemocnění. V souvislosti s neplodností se musí gynekolog zaměřit na vyšetření prsu, kde zkoumá případnou galaktoreu (tvorbu mléka v prsu). Ta souvisí s nadměrnou produkcí prolaktinu.
Ultrasonografie
Tato metoda se považuje za zlatý standard vyšetření ovulace. Gynekolog vaginální sondou vyhledá pravý i levý vaječník a spočítá a změří aktivní folikuly (váčky ve kterých dozrávají vajíčka). Dominantní folikul se mění podle vlivu hormonů. Roste rychlostí 2 až 3 mm za den a k ovulaci dospěje při velikosti 18 až 26 mm. Spolu s růstem folikulů reaguje na hormony i děložní výstelka. Znakem ovulace je přechod folikulární endometriální výstelky na luteální výstelku. Díky ultrazvuku můžeme s velkou přesností diagnostikovat některé příčiny amenorey, případně polycystická ovaria a endometriální polypy.
Hormonální vyšetření
Vyšetření hladiny progesteronu: Hladina hormonů se stanovuje z krve. Krev se odebírá 5-10 dní před plánovanou menstruací. Test provádíme při podezření na insuficienci druhé fáze menstruačního cyklu (od ovulace do uhnízdění vajíčka). Ve stanoveném období odběru by měla hladina hormonu být vyšší než 30 nmol/litr. Druhý typ testování, který nám přinese přesnější představu o druhé fázi cyklu, je průběžné stanovení hormonu od ovulace do menstruace v intervalu 2-3 dnů. Hodnota by v této fázi měla být v průměru kolem 30 nmol/litr.
Vyšetření hladiny LH hormonu: Toto testování si může žena provést sama doma pomocí indikačních proužků namočených do ranní moči. Indikační látka měří hladinu luteinizačního hormonu. Ten navozuje ovulaci. Pokud proužek změní barvu, znamená to, že v těle proběhl puls LH hormonu a k ovulaci dojde během 24 až 40 hodin.
Stanovení prolaktinu: Stanovujeme vždy, i když žena nemá klasické příznaky galaktorey. Hormon měříme v krvi odebrané nejdříve 3 hodiny po probuzení. Hladinu vyšší než 20-25 ng/ml klasifikujeme jako hyperprolaktinémie. Vyšetřující lékař si musí dát pozor na léky a některá vyšetření, které hladiny tohoto hormonu mohou ovlivnit.
Stanovení FSH: V první fázi testujeme tzv. bazální hodnotu FSH. Krev odebereme 2. - 3. den cyklu. Výsledky často musíme hodnotit v kontextu s hladinou estradiolu. Normální hladina FSH v tomto období je pod 10 IU na litr. Estradiol by měl mít nižší hodnoty než 0,2 nmol/litr. Pokud by estradiol byl vyšší, musíme působit s vlivem zpětné vazby. FSH v jiných fázích cyklu nám nepřinesou výpovědní hodnotu. Pokud v séru nalezneme nižší hladinu FSH, upozorňuje nás to na poruchu hypofyzární hypotalamické funkce. Naopak pokud je v séru hodnota FSH vyšší, vede nás to k diagnóze poruchy ovariálních funkcí.
Vyšetření estradiolu: Laboratorní stanovení se používá pouze pokud chceme stanovit bazální FSH. Jinak během cyklu je nárůst naprosto fyziologický a kopíruje nárůst velikosti vaječných váčků. V dnešní době se hladina během cyklu už nestanovuje, protože o růstu folikul nás informuje ultrazvuk. Jedinou indikací ke stanovení estrogenů je hypoestrogenismus nebo podezření na estrogenní tumor.
Hormonální profil cyklu: Jedná se o opakovaný odběr krve na stanovení všech dříve uvedených hormonů. Pomůže nám to zmapovat hormonální výkyvy během cyklu.
Vyšetření sérového testosteronu: I ženské tělo produkuje testosteron. Jeho nadměrná produkce vede k poruchám menstruačního cyklu a k výraznějšímu ochlupení. Zvýšena hladina testosteronu se projevuje u těchto stavů:
Syndrom polycystických ovarií
Tumor nadledvin
Adrenogenitálního syndromu
8. Funkční testy:
Estrogenový provokační test: Při tomto testu použijeme deriváty estrogenu podané do svalů. Čtyři dny sledujeme FSH, LH a estrogen. Po podání stoupá estradiol v séru a zpětnovazebně se snižuje FSH a LH. Poté při maximální hodnotě estradiolu začne pod vlivem pozitivní zpětné vazby stoupat FSH i LH. Tento test nám stanoví zda oba vazebné mechanismy fungují.
LH releasing hormon stimulační test: LH - RH podáváme do žíly v dávkách 100 mikrogramů. Před podáním a za 30, 45, 60 a 120 minut po podání se vyšetřují hladiny LH a FSH v séru. Tyto hormony na LH - RH reagují zvýšením do 30 až 45 minut a poté zase klesnou. Negativní odpověď poukazuje na hypofyzární dysfunkci.
Endometriální biopsie
Odběr vnitřní výstelky dělohy v druhé fázi cyklu. Pod mikroskopem sledujeme typické změny pro sekreční fázi cyklu. Pokud se nedostaví ovulace, nepozorujeme ani změny v děložní sliznici. Odběr provádíme 7. - 10. den po nárůstu bazální teploty. Použijeme při tom Novakovou kanylu, která je kovová, nebo užijeme Smithovu kanylu z plastu.
Klinické projevy konkrétních onemocnění
Polycystická ovaria
Pacientka trpí hlavně poruchami cyklu, které ji přivedou k lékaři. Ten na ultrazvuku objeví mnohočetné cysty. Ty samy o sobě nejsou nebezpečné. Jelikož je tato nemoc spojená se zvýšenou hladinou androgenu (mužského pohlavního hormonu) v krvi, žena trpí tzv. hirsutismem - nadměrným ochlupením a další mužskými znaky na ženské postavě.
Laboratorní nález: Základním diagnostickým postupem je ultrazvuk. Dále také nalézáme v krvi zvýšenou hladinu androgenů. Do třetice zaznamenáme zvýšenou hladinu LH hormonu. Hladina FSH může být normální nebo snížená.
Terapie: Mnohé ženy s touto vadou vcelku normálně ovulují a nemusí mít porušený cyklus. Trvá jim však déle, než otěhotní, a jsou u nich časté spontánní potraty. Pokud žena s polycystickými vaječníky netouží otěhotnět, je dobré, aby užívala antikoncepční pilulky - předejde tak nadměrnému ochlupení a akné. U žen, které si přejí otěhotnět, zahajujeme terapii Clomifen citrátem (viz. indukce ovulace). Pokud žena neotěhotní po 6 měsících terapie Clomifen citrátem, přejdeme na druhý stupeň hormonální terapie (GnRH v kombinaci s FSH). U těchto pacientek si zejména musíme dávat velký pozor na ovariální hyperstimulační syndrom.
Ovariální hyperstimulační syndrom
Jedná se o syndrom s lehkým až závažně těžkým průběhem. Tělo reaguje na hormonální léčbu, která je nepřirozeně vysoká a má za cíl produkci nadměrného počtu zralých folikulů (vačky obsahující vajíčko připravené k oplodnění). Citlivé na hormonální léčbu jsou téměř všechny ženy, ale jen u zhruba 1 procenta vyžadují komplikace léčbu. U zhruba 23 procent se objeví mírné problémy s otoky a tlakem v břichu.
Časově se lékaři setkávají s hyperstimulačním syndromem časným a pozdním. Časný se projevuje 3. - 7. den po aplikaci hCG (lidský choriotropní hormon), který u žen vyvolá ovulaci. 12. - 17. den po aplikaci hCG nastupuje pozdní ovariální hyperstimulační syndrom. Projevy jsou připisovány na vrub vysoké hladině hCG, která při normální ovulaci nenastává. Patří mezi ně zvýšené prosáknutí tkání či volná tekutina v dutině břišní a hrudní. Takový výrazný úbytek tekutin z cév vede k sníženému tlaku, zvýšené srážlivosti krve, která se může projevit emboliemi a trombózami.
Pacientka s lehkou formou pociťuje tlak v břišní dutině. Symptomy se stupňují a muže nastat zvracení a průjem. Díky silné dehydrataci může stav vyústit až k selhání ledvin. Lékař pod ultrazvukovou kontrolou vidí výrazně zvětšené vaječníky a ke správné diagnóze ho vede také výrazně oteklý genitál. Léčba je symptomatická.
Mnohdy postačí klid na lůžku a kontrola laboratorních parametrů. Při velkých obtížích spojených s volnou tekutinou se mohou lékaři rozhodnout pro punkci (v pichem odsátí tekutin). Je nutné sledovat laboratorní hodnoty srážení krve a popřípadě zahájit protisrážlivou terapii (heparinem, nízkomolekulárním heparinem). U velmi těžkých případů je nutné přistoupit k přerušení těhotenství. Stav se může zkomplikovat natolik, že může dojít k prasknutí vaječníku a lékař se akutně musí rozhodnout pro jeho odnětí.
Hyperprolaktinémie
Prolaktin je hormon produkovaný hypofýzou (podvěskem mozkovým), která stimuluje prsa k růstu a tvorbě mléka. Při vyšších hladinách tohoto hormonu dochází k snížení sekrece GnRH (gonadotropiny uvolňujícího hormonu) a následně snížené sekreci gonadotropinů FSH a LH. V tomto okamžiku nejsou vaječníky dostatečné stimulovány gonadotropiny a neprobíhá růst vaječných váčků. Nenastává ovulace a děložní sliznice také výrazně nenarůstá, jelikož nedochází k uvolňování estrogenů z rostoucích váčků.
Tento systém skvěle funguje v období po porodu. Pokud se zvýšená sekrece prolaktinu projeví i v jiném období, vede k anovulačním cyklům a k neplodnosti. O této poruše uvažujeme hlavně pokud žena trpí galaktoreou (tvorbou mléka v prsních žlázách), ale je nutné otestovat hladinu prolaktinu i pokud tento příznak chybí. Příčinou patologicky zvýšené hladiny prolaktinu je v největším procentu nezhoubný novotvar hypofýzy (podvěsku mozkového). Dále pak bývá způsobena užíváním některých léků jako jsou antidepresiva nebo neuroleptika. Proto se často laboratorní vyšetření skloubí s magnetickou rezonancí mozku.
Laboratorní nález: Projeví se sníženou hladinou FSH a LH a nižší hladinou estrogenu. Klíčová je vysoká hladina prolaktinu.
Terapie: Léčba by měla být uzpůsobená podle příčiny. Pokud je hyperprolaktinémie poléková, je dobré uvažovat o změně medikace. Pokud je afekce na hypofýze, pomůže nám chirurgická terapie. V některých případech u benigních nádorů hypofýzy s vysokou produkcí prolaktinu je indikována i medikamentózní léčba dopaminovými antagonisty, kteří ovlivňují tvorbu prolaktinu.
Luteální dysfunkce: Porucha nastává v druhé fázi cyklu. Žena normálně ovuluje a sekrece estrogenu je v počátku. Po ovulaci je ovšem zkrácená druhá luteální fáze cyklu, která je pod hormonálním vlivem žlutého tělíska. Děložní sliznice v této krátké luteální fázi nikdy nenaroste natolik, aby mohlo dojít k uhnízdění vajíčka.
Laboratorní nález: Při měření bazální teploty vychází luteální fáze cyklu (od zvýšení teploty po menstruaci) kratší než 10 dnů. Insuficience je také přítomná, pokud bazální teplota nestoupne o požadovaných 0,2 až 0,7 stupňů Celsia nebo stoupá schodovitě a pomalu. O luteální insuficienci také uvažujeme, pokud máme prokázanou nižší hladinu progesteronu v krvi. Při vyšetření endometria zjistíme významné opoždění vývoje endometria oproti kontrolním vzorkům.
Terapie: Pokud neexistují kontraindikace podávání estrogenu (jako nádor prsní žlázy nebo vaječníků), řešíme tento problém substitucí estrogenu od 15. dne cyklu.
Aktualizováno: 23.10.2009
