Co nevíte o šedém zákalu – historie a současnost léčby

Od historie k současným technikám léčby a odstranění šedého zákalu nás provede MUDr. Eva Tihelková. V současnosti pracuje jako kataraktový chirurg na Evropské oční klinice Lexum v Praze a zabývá se především operací šedého zákalu s implantací nitrooční čočky, refrakčními čočkovými operacemi či operacemi glaukomu. Během své praxe absolvovala řadu odborných stáží v Čechách i v zahraničí. Na klinice Lexum se s ní můžete pravidelně potkávat od roku 2009.

Co to je šedý zákal a jak vzniká?

Katarakta neboli šedý zákal je onemocnění, které se nejčastěji vyskytuje u starších lidí jako projev stárnutí (u osob ve věku mezi 65 a 75 lety se senilní katarakta vyskytuje až v 60 %). Výjimkou ale nejsou ani případy u novorozenců, kdy nejčastěji bývá příčinou virové onemocnění matky v průběhu těhotenství nebo různé genetické poruchy.

Jde o to, že se normálně čirá čočka zkalí a brání průchodu paprsků světla na sítnici, takže dochází k poklesu zrakové ostrosti. Čočka se zakaluje víc a víc a snížení průhlednosti čočky může v pozdějších stádiích vést dokonce až k úplné ztrátě zraku. Tehdy už získává zornice místo obvyklé černé barvy šedavý odstín – a právě odtud získala nemoc svůj název. Mimochodem právě katarakta je jednou z nejčastějších příčin oslepnutí v rozvojových zemích.

Na vzniku šedého zákalu se podílí řada faktorů – může jít o dědičné zatížení, vystavování očí ultrafialovému záření či toxickým látkám, určujícím faktorem ale může být i pohlaví, neboť je dokázáno, že ženy trpí kataraktou přece jen o něco častěji než muži. S kataraktou se setkáváme také po mechanických úrazech oka, úrazech elektrickým proudem a vystavení ionizujícím zářením (kosmickému záření a rentgenovému záření). Rovněž dlouhodobé užívání některých léků představuje pro vznik katarakty významné riziko. Katarakta byla zjištěna například při dlouhodobém kapání očních kapek (obsahujících kortikosteroidy či miotika) a při celkovém ústním nebo inhalačním podávání léků (kortikosteroidů a fenothiazinových preparátů, jako je chlorpromazin). Důležitou roli hraje strava nebo absence obranných látek jako je glutation, kyselina askorbová nebo vitamín E, jenž chrání čočku před oxidací. Pravděpodobnost vzniku šedého zákalu mohou zvýšit dokonce i některá onemocnění – například cukrovka, atopie nebo galaktosemie.

To, že i vás trápí šedý zákal, poznáte podle snížení zrakové ostrosti, zamlženého vidění, pocitu stále špinavých brýlí, přechodného dvojitého vidění nebo horšího vidění například při řízení auta, poruchou barevného vidění. Jak rychle se čočky zakalí, je u každého jiné, většinou se však jedná o měsíce až roky. Stejně jako u jiných onemocnění, tak i u léčby katarakty platí, že při sebemenším podezření na šedý zákal či při jakékoliv změně vidění byste měli co nejdříve vyhledat očního lékaře.

Léčba katarakty dnes patří mezi nejvíce prováděné zákroky v České republice s velkým procentem úspěšnosti. Evropská oční klinika Lexum má k dispozici špičkový personál s dlouholetými zkušenostmi a moderní přístroje, takže určitě není náhodou, že odsud každoročně odchází tisíce spokojených klientů, kterým se vrátilo jejich původní vidění.

Operace šedého zákalu je považována za nejstarší operační zákrok nejen v historii oftalmologie, ale i celkově v dějinách lékařství. Ač se to může zdát neuvěřitelné, jeho historie sahá zhruba až do roku 2000 př. n. l., kdy se v Indii, Arábii a v antickém Řecku prováděly první pokusy odstranit nepříjemnou kataraktu! A nebyl to asi žádný med. „Operace" se prováděla tzv. reklinací čočky do sklivce, kdy pomocí ostré jehly, která byla sterilizována v plameni, byla čočka uvolněna tak, aby spadla do sklivcového prostoru a nebránila průchodu paprsků světla na sítnici. Pokud se ji nepodařilo „shodit" do sklivce, byla čočka jehlou rozkouskována. Při tomto zákroku nebylo třeba používat ani znecitlivující léky, protože v bělimě, která se při operaci propichovala, je jen minimální množství nervů. I to byl jeden z důvodů, proč se odstraňování šedého zákalu v takřka nezměněné podobě provádělo až do 18. století našeho letopočtu a dodnes se tak dokonce v některých rozvojových zemích provádí. Vzhledem ke špatné hygieně a použité metodě docházelo samozřejmě k mnoha komplikacím – zánětům, infekcím, odchlípení sítnice nebo vzniku druhotného zeleného zákalu. Velmi často „operace" nakonec zapříčinila úplné oslepnutí.

Dne 8. 4. 1747 Francouz Jacques Daviel přišel s novou metodou léčby, a sice tzv. extrakcí šedého zákalu. Při operativním zákroku došlo k odstranění obsahu zkalené čočky ven z oka velkým řezem, prázdné a čisté pouzdro původní čočky bylo v oku ponecháno, a když se časem zakalilo, musel se v něm další operací udělat otvor, aby světlo mohlo dopadat na sítnici.

Na konci 19. století došlo k další modifikaci operace – při intrakapsulární extraci se čočka odstranila z oka úplně celá i s pouzdrem. Základem operace je při velkém řezu vybavení celé zkalené čočky Davielovou lžičkou. Konečným vývojem intrakapsulární techniky extrakce katarakty byla tzv. kryoextrakce. Čočka se po otevření oka namrazila na speciální sondu a kývavým pohybem byla z oka vytažena. Při tomto způsobu ale hrozí nebezpečí narušení sklivcové bariéry a následné komplikace. Při intrakapsulární extrakci nezůstává z původní čočky v oku nic. Aby však bylo možné novou umělou čočku do oka fixovat, je nutné opět se navrátit k opuštěné technice extrakapsulární extrakce, ovšem značně vylepšené. V oku se tedy ponechá vlastní pouzdro původní čočky, které i při zkalení obsahu čočky zůstává čiré, a do tohoto pouzdra se pak usadí nová čočka z umělé hmoty.

Další revoluci ve vývoji operačních technik odstraňujících šedý zákal znamenal rok 1967, kdy Charles Kelman představil metodu fakoemulsifikace (ultrazvukové rozmělnění a následné odsátí čočky), jenž se používá dodnes.

Historickým vývojem prošly i metody znecitlivění – anestezie oka. Jak již víme, při reklinaci nebylo nutné žádno znecitlivění oka. Tahle otázka vyvstala až s pokrokem v operační technice. Z počátku se při operaci šedého zákalu využívalo jen celkové anestezie, se zdokonalováním operačních technik se kolem 80. let minulého století začala využívat lokální anestezie prováděná vpichem, kdy se znecitlivělo jen oko a oblast kolem oka. Až ke konci minulého století a s rozšířením ambulantních zákroků se začalo využívat anestetických kapek, které jsou bezbolestné a rychle působí.

Revoluce léčby šedého zákalu – nitrooční čočky ze skla a plastu

Ačkoliv se pokusy o implantaci očních čoček prováděly již dříve, o opravdovém úspěchu můžeme hovořit až s vynálezem Sira Harolda Ridleyho, který 29. listopadu 1949 provedl v Londýně první implantaci nitrooční čočky z plexiskla. A jak na svůj geniální nápad přišel? Během války Ridley pracoval jako lékař na vojenské základně, kde se setkával s letci, jimž zůstaly v očích zasekány kousky plexiskla, z nichž byly vyrobeny kabiny stíhačky. Cizí těleso v oku znamená vážné komplikace a často i ztrátu oka, Ridleyho však zaujalo, že v tomto případě oko kousíčky plastu bez problémů přijalo.

Ačkoliv byl přístup oftalmologů k této operaci dlouhou dobu velmi kritický, Ridleyho myšlenka implantovat čočku z plastu se nakonec ukázal jako geniální myšlenka. Až po zavedení druhé generace nitroočních čoček a zlepšení operační techniky byla tato metoda definitivně přijata jako adekvátní způsob léčby šedého zákalu a Sir Ridley se dočkal uznání v posledních letech života. V roce 2000 mu za zásluhy udělila titul rytíř sama anglická královna Alžběta II.

Dnes už se na moderních pracovištích, jako jsou pracoviště Evropské oční kliniky Lexum užívají výhradně „měkké čočky", vyráběné z hydrofilního nebo hydrofobního akrylátu a ze silikonu a otvor na zavedení se oproti předchozím pěti až sedmi milimetrům zmenšil na velikost dva milimetry i menší. Nitrooční čočky získaly v oftalmochirurgii i další účel, kromě šedého zákalu se stále častěji používají jako metoda refrakční chirurgie při korekci vysoké myopie (krátkozrakosti), hypermetropie (dalekozrakosti) a astigmatismu.

Další „revolucí“ v oblasti operací šedého zákalu představují tzv. prémiové multifokální čočky, které pacienta zbaví jak dalekozrakosti, tak krátkozrakosti. Tyto operace využívají zejména pacienti s oční vadou krátkozrakosti u nichž se již projevilo stárnutí a zmenšená pružnost vlastní čočky, které postihuje každého z nás a tak jsou nuceni nosit brýle na blízko. Tímto prémiovým zákrokem Katarakta premium jsme schopni vyřešit jak krátkozrakost, tak dalekozrakost najednou a pacient nemusí nosit brýle žádné. Oproti standardním operacím šedého zákalu se také tento zákrok liší tím, že je plně hrazen pacientem.

Ukázky šedého zákalu:

Lamelární katarakta: Jedná se o zákal čočky pouze v prostoru mezi kortexem a jádrem čočky. Je považována za vrozenou kataraktu. Tento pacient se však dostavil k operaci katarakty až v 61 letech. Předchozí oční vyšetření z mladšího věku se nepodařilo získat. Jednalo se zde o oboustranný šedý zákal lamelárního typu. Pacient měl jedno oko tupozraké.

Intumescentní katarakta: Jedná se o pokročilou formu šedého zákalu. Čočka hydratuje, bobtná a perleťovitě se leskne.