Mám glaukom nebo nemám? Neléčím se zbytečně nebo nedostatečně?

Glaukom (zelený zákal) je oční onemocnění, při kterém dochází k postupnému poškozování zrakového nervu. Zrakový nerv je tvořen přibližně milionem nervových vláken, která převádějí zrakový vjem z oční sítnice do mozku.  Změny, které nastaly v důsledku poškození zrakového nervu, jsou nevratné.

Udává se, že pro glaukom se v České republice léčí 1až 5 % lidí.  

Bohužel, u části lidí není glaukom vůbec rozpoznán, a není tedy nijak léčen. Ještě větší část lidí se ale léčí zbytečně, protože se u nich nejedná o zelený zákal, ale o oční hypertenzi.

Podstatou glaukomu je zvýšení tlaku tekutiny uvnitř oka (nitrooční tlak, NOT, AT). Vysoký tlak utlačuje vlákna zrakového nervu a způsobuje jejich postupné odumírání. Odumírání vláken zrakového nervu se projevuje zužováním zorného pole a později i snížením zrakové ostrosti. Neléčený glaukom může skončit úplnou slepotou.

Při diagnostice glaukomu podle výše nitroočního tlaku je nutné vzít v úvahu dva problémy:

a) Neexistuje žádná pro všechny pacienty platná hranice normálního a vysokého nitroočního tlaku.

b) Tlak naměřený lékařem nemusí díky odchylkám v tloušťce oční rohovky odpovídat skutečnému tlaku v oku.

Nedostatečně léčený pacient je vystaven riziku vzniku těžkých a nevratných glaukomových změn.

Zbytečně léčený pacient je zbytečně vystaven nežádoucím účinkům protiglaukomových léků, mezi které patří: svědění, řezání, zčervenání oka, zamlžené vidění, bolest hlavy, změny pulsu, astmatické obtíže, změny sexuální chuti, impotence, brnění končetin, ztráta chuti k jídlu či  změna barvy duhovky.

Snahou lékařů je najít každému pacientovi v širokém spektru protiglakomových preparátů lék s nejlepší účinností při co nejmenším počtu nežádoucích účinků. Nesnášenlivost protiglakomových preparátů může být jedním z důvodů k doporučení protiglaukomové operace.  Tomu všemu ale musí předcházet správné určení zda pacient skutečně má, či nemá zelený zákal (glaukom).

NEEXISTUJE ŽÁDNÁ, PRO VŠECHNY PACIENTY PLATNÁ HRANICE NORMÁLNÍHO A VYSOKÉHO NITROOČNÍHO TLAKU.

Dříve se udávalo, že hranice mezi normálním a zvýšeným tlakem je 21 torrů. Tato představa dnes již neplatí. Normální hodnota je u každého člověka jiná, individuální. Neexistuje přesná hranice mezi normálním a chorobně vysokým nitroočním tlakem, která by jednoznačně platila pro všechny.  

Tlak, který u jednoho pacienta vyvolá glaukomové onemocnění, může být u jiného pacienta po mnoho let bez následků. Stejně tak platí že tlak, který je pro jednoho pacienta bezpečný, může u jiného člověka vyvolat těžké poškození zrakového nervu. Většinou však platí, že tlak nad 30 torrů vyvolává glaukomové onemocněni a tlak nižší než 20 torrů toto onemocnění nevyvolá.

Sledováním velké skupiny pacientů s tlakem v rozmezí 24 až 30 torrů bylo zjištěno, že v průběhu následujících deseti let se glaukomové onemocnění vyvinulo pouze u 5 % z těchto pacientů. Na druhou stranu je třeba říci, že glaukomové změny můžeme najít i u pacientů s tlakem pod 15 torrů.

Glaukom s nízkou tenzí

Glaukomové změny někdy nalézáme i u lidí, jejichž nitrooční tlak bez léčby je nižší než 18 torrů. Glaukomové onemocnění v tomto případě označujeme jako glaukom s nízkou tenzí (glaukom s nízkým tlakem).

Oční hypertenze

U některých pacientů nevzniká glaukom, přestože jejich nitrooční tlak je dlouhodobě vyšší než normální. Tento stav potom označujeme jako nitrooční hypertenze. Diagnózu oční hypertenze nemůžeme nikdy považovat za definitivní. Tyto pacienty je bezpodmínečně nutné dlouhodobě a pečlivě sledovat. Při jakýchkoli známkách počínajícího glaukomového onemocnění je ihned nutno zahájit léčbu. Změny zrakového nervu mohou totiž u některých pacientů přicházet až mnoho let po zachycení zvýšeného nitroočního tlaku.

TLAK NAMĚŘENÝ LÉKAŘEM NEMUSÍ DÍKY ODCHYLKÁM V TLOUŠŤCE OČNÍ ROHOVKY ODPOVÍDAT SKUTEČNÉMU TLAKU V OKU.

Hodnota tloušťky oční rohovky (průhledné přední části oka)  je důležitá pro správné posouzení hodnot nitroočního tlaku. Měření tloušťky oční rohovky je nazýváno pachymetrií.

U pacientů s tenkou rohovkou měříme falešně nižší hodnoty nitroočního tlaku, proto je u nich častější glaukom s nízkou tenzí. U pacientů s tlustou rohovkou měříme falešně vyšší hodnoty nitroočního tlaku, proto je u nich častější oční hypertenze. Naměření hodnoty tak musí být upraveny podle přepočtových tabulek. Nepřepočtené hodnoty mohou u pacientů s tlustou oční rohovkou vést ke zbytečné léčbě a u pacientů s tenkou rohovkou naopak k léčbě nedostatečné. Tabulka 1 ukazuje kolik torrů je potřeba odečíst nebo přičíst k naměřeným hodnotám tlaku podle tloušťky oční rohovky:

Obrázek 1 Procenta vyjadřují pravděpodobnost s jakou se u pacienta s obdobným nálezem do 10 let vyvine glaukomové onemocnění. Barvy vyjadřují stupeň rizika.  Tj. u pacienta s tlakem nad 26 a tenkou rohovkou je riziko vysoké (červené pole), u pacienta s tlustou rohovkou a tlakem pod 24 je minimální (zelené pole).

OCT VYŠETŘENÍ

U většiny pacientů není po prvním vyšetření možné udělat ihned jednoznačnou diagnózu. Pacienty je nutno sledovat delší časové období. Velmi důležité je OCT vyšetření (vyšetření optickou koherenční tomografií), které lékaři výrazně usnadňuje následující rozhodnutí:

OCT vyšetření by měl podstoupit každý pacient s podezřením na glaukom a jednou ročně každý pacient léčený pro glaukom i pacient s podezřením na glaukom.

ZÁVĚREM