Chirurgická léčba chorob sítnice a sklivce  

Operační řešení vyžadují poletující sklivcové zákaly nebo krvácení. U sítnice je nejčastější její odchlípení, degenerace makuly a cevní onemocnění. Využívají se moderní přístroje řízené počítačem – lasery, vitrektomy. Operace sítnice lze provádět i bezstehovou endoskopickou technikou.

Co je sítnice

Latinské synonymum pro sítnici je retina. Retina tvoří vnitřní vrstvu oka. Její výjimečnost je v tom, že obsahuje nervové buňky (tyčinky a čípky), které jsou citlivé na světelné paprsky. Světelná energie se po dopadu na tyto buňky převádí na nervové impulsy a pomocí zrakového nervu (n. opticus) je nervový vzruch převeden do centrální nervové soustavy, kde dochází k jeho zpracování.

Na sítnici existují dvě základní vrstvy, které jsou dány vývojem. Je to vrstva zevní, tvořená buňkami s vysokým obsahem pigmentu. Pod ní leží vrstva vnitřní (světločivná), složená z nervových buněk.  Právě v této vrstvě jsou uloženy tyčinky a čípky. Všechna vlákna z nervových buněk se sbíhají do jednoho optického nervu v místě, které se označuje slepá skvrna. Místo, kde se nachází nejvíc čípků, a dochází k nejintenzivnějšímu lámání světla, se nazývá  žlutá skvrna (macula lutea, fovea centralis). Ta je místem nejostřejšího vidění.

Dále můžeme sítnici dělit na část optickou (pars optica retina), která obsahuje fotoreceptory a dochází zde k tvorbě nervových impulsů, a druhou část pokrývající vnitřní povrch duhovky a řasnatého tělíska (pars ciliaris, iridiaca retina).  Jejich rozhraní se nazývá ora serrata. Ora serrata a papila optického nervu jsou jediná dvě místa pevného spojení sítnice vrstvou, která leží pod ní, a sice cévnatkou. Jinak je sítnice jen „volně přiložená“, což souvisí s mechanismem odchlípení sítnice (viz níže).

Sklivec

Latinsky též corpus vitreum. Jedná se o čirou rosolovitou hmotu vyplňující oční dutinu. Nachází se tedy mezi duhovkou a sítnicí. Jeho kapalnění v průběhu let je spojeno s onemocněním sítnice, kterému se říká odchlípení.

Projevy odchlípení se liší v závislosti na stupni postižení. Pokud sklivec „pouze tahá“ za sítnici, uvidíte nejčastěji jiskry, či blesky. Je-li již sklivec odtržen od sítnice, můžete pozorovat prstenec.

Plovoucí černé tečky - saze pozorujeme u krvácení do sklivce, které souvisí s natrženou sítnicí. Neváhejte okamžitě vyhledat lékařskou pomoc, jedná se o velmi závažný stav. Může totiž dojít až k odchlípení sítnice, což má za následek slepotu. Odchlípení poznáme podle rostoucí tmavé clony.

Onemocnění sítnice a sklivce vyžadující chirurgický zákrok

Choroby sklivce

Zkalení sklivce vlivem zánětu

Nejčastější příčinou je infekce (zánět) v oblasti zrakového nervu či zánět probíhající v mozku, nikoliv nitrooční infekce. Je důležité si uvědomit, že zrakový nerv je „výběžkem“ mozku. Neuroinfekce (zánět postihující nervové buňky) díky produkci zánětlivých elementů (cytokinů a toxinů) způsobuje řadu změn ve sklivcovém prostoru. Toxiny totiž likvidují sklivcová vlákna, což má za následek zkalení sklivce.  

Nejčastějšími patogeny (tedy chorobu vyvolávající činitelé) jsou:

  • Bakterie (Chlamydia pneumonie, Borrelia)

  • Paraziti (Toxocara, Toxoplasma)

  • Viry (zejména Herpes simplex virus, vysoká promořenost populace!!!)

  • Autoimunitní zánět, který může probíhat kdekoliv v lidském těle, např. onemocnění štítné žlázy

Klinické symptomy: létající mušky v zorném poli

Léčba: chirurgická

Sklivcový zákal na podkladě stárnutí

Příčinou je kapalnění sklivce, které se objevuje vlivem stárnutí. Projevuje se prstencovitým zákalem v zorném poli. Léčba je chirurgická.

Asteroidní hyalóza (synchisis scintillans)

Jedná se o přítomnost cholesterolových krystalů (drobná, lesklá ložiska) ve sklivcové dutině. Původ těchto ložisek však bohužel neznáme. Léčba je chirurgická.

Choroby vitreomakulárního rozhraní

Mluvíme-li o vitreomakulárním rozhraní (taky junkci), myslíme tím rozhraní mezi sklivcem (corpus vitreum) a místem nejostřejšího vidění (macula lutea = žlutá skvrna), které leží na sítnici.

Makulární díra

Příčina tohoto onemocnění je neznámá, je však poměrně časté, s výskytem 1/3300. Postihuje častěji ženy v 6. a 7. deceniu. V počátečním stadiu není vyvinutá makulární díra v plné tloušťce, jedná se o tzv. hrozící díru. V této fázi může dojít k uzdravení či zhoršení do otvoru postihujícího celou tloušťku sítnice. Dochází k poklesu zrakové ostrosti a metamorfopsii – deformaci obrazu. Ani v konečném stádiu nehrozí úplná slepota. Léčba je v tomto případě chirurgická.

Epimakulární membrána

Také příčina tohoto onemocnění je nejasná. Jedná se o jemnou gelatinózní membránu na povrchu makuly (centra nejostřejšího vidění). Membrána obsahuje velkou řadu buněk, z nichž nejčastěji jsou zde zastoupeny buňky gliálního původu, tedy buňky původu nervového. Membrána se léčí chirurgicky.

Odchlípení sítnice (amotio retinae)

Jedná se o situaci, kdy se od sebe oddělí světločivná a pigmentová část sítnice. Pigmentová část zůstává na svém původním místě a vystýlá vnitřní povrch oční koule, kdežto světločivná vrstva „vlaje“ uvnitř oční koule.

Příčiny:

  • Rhegmatogenní (rhegma = trhlina) - stav, kdy v sítnici vzniká trhlina (v místě, kde je sítnice chorobně ztenčená, či kde se na ní chorobně upíná sklivec), kterou proniká nitrooční tekutina. Ta způsobí její odchlípení. Postupně, bez včasného zásahu, může postihnout celou sítnici. Trhlina může být způsobená také tupým úrazem oka (náraz gumového míčku).

  • Trakční (trakce = tah) - toto odchlípení je typické pro pacienty s cukrovkou (diabetická retinopatie) a cévním postižením sítnice. Vazivo, které se zde tvoří, táhne za sítnici a tím ji odchlipuje. V poslední fázi může dojít k vytvoření trhlinky, hovoříme pak o vadě kombinované.

  • Exsudativní (exsudace = pronikání tekutiny) - nejčastěji při zánětlivých procesech lokalizovaných v zadních částech oka (na sítnici). Tekutina vytvořená během zánětu způsobí odchlípení sítnice.

Při odchlípení sítnice můžete pozorovat blesky, jiskry, plovoucí saze a v konečném stádiu také tmavou clonu. Vše v závislosti na stupni postižení. Léčba je chirurgická, laserkoagulací.

Onemocnění spojená s čočkou

Dislokace přirozené či umělé čočky - jedná se o posun čočky do sklivcového prostoru. Nejčastější příčinou bývá úraz, dále se může jednat o vadu vrozenou či vzniklou během chirurgického zákroku. Projevuje se zhoršenou kvalitou vidění a léčí se chirurgicky.

Chirurgická léčba

Před zákrokem budete znovu vyšetřeni oftalmologem přímo na pracovišti, ve kterém se rozhodnete zákrok podstoupit. Budou Vám provedena jen ta vyšetření, která souvisí s Vaší stanovenou diagnózou a jsou pro daný výkon nezbytná.

Veškeré chirurgické zákroky probíhají bezbolestně, ambulantně a v místním znecitlivění. Pokud by však Vaším přáním bylo, aby zákrok probíhal v celkovém znecitlivění, neměl by to být problém. Vše závisí na ochotě personálu.

Indikace k chirurgickému zákroku

  • Dislokace čočky

  • Zkalení sklivce

  • Makulární díra, epimakulární membrána

  • Odchlípení sítnice

Kontraindikace k zákroku

  • Onemocnění virem Herpes – simplex

  • Suché oko

  • Těžké poškození sítnice

Typy chirurgických zákroků

  • Pars plana vitrektomie

  • Episklérální plombáž

  • Pneumatická retinopexe

Pasr plana vitrektomie (PPV)

Jedná se o chirurgický zákrok, který umožní odstranění zkaleného sklivce, odstranění sklivcových pruhů a membrán, epiretinálních (vyskytující se nad sítnicí) a subretinálních (nacházející se pod sítnicí) membrán, mobilizaci odchlípené sítnice a její opětovné přiložení. V současnosti může představovat odstranění sklivce pouze první krok k následné operaci, která probíhá na sítnici. Vše záleží na původní indikaci, tedy zda se jedná o zkalení sklivce či odchlípenou sítnici. V případě odchlípení sítnice hovoříme o vnitřním přístupu k jejímu ošetření.

Cílem je zachovat co nejlepší vidění a zlepšit kvalitu života postiženého jedince. Výkon se provádí na specializovaných pracovištích, vyžaduje vysoce kvalifikovaný personál, speciální instrumentárium (soubor nástrojů nutných pro operační zákrok) i přístroje.

Postup

Zákrok probíhá většinou v místním znecitlivění pod mikroskopickou kontrolou. Operaci provádí zkušený oftalmolog. Nástroje jsou vedeny přes řasnaté těleso. Řasnaté těleso je kruhovitá struktura v přední části oka, sloužící k fixování (upevnění) a akomodaci (přizpůsobení oka pohledu na vzdálené nebo blízké předměty) čočky. Skrz řasnaté těleso se dostaneme do nitra sklivcové dutiny. Poté dochází k odstranění chorobně změněného sklivce, případně uvolnění tahu sklivce za sítnici či odstranění vazivověcévní tkáně vyskytující se před sítnicí.

Odstraněné tkáně jsou permanentně nahrazovány solnou infuzí (tekutinou) podávanou do nitra očnice. Úspěch tkví v pečlivém odstranění chorobně změněného sklivce. Aby bylo odstranění sklivcové hmoty dokonalé, používáme speciální barviva (trypanová modř, indocyaninová zeleň). Tato barviva podáváme během výkonu a slouží k vizualizaci (zobrazení) nejen zbylých částí sklivce, ale zároveň taky membrán sítnice.

Na závěr je sklivcová dutina vyplněná fyziologickým roztokem, expanzivním plynem či silikonovým olejem, což umožní ustálení znovu přiložené sítnice v pooperačním průběhu. Pokud použijeme plyn či olej, hovoříme o tzv. vnitřní tamponádě (vyplnění dutiny sklivcové). Plyn se po určité době vstřebá a je nahrazen nitrooční tekutinou, která je produkována uvnitř oka. Olej je nevstřebatelný, zůstává v oku po dobu několika měsíců a pak musí být operativně vypuštěn a nahrazen tekutinou.

Možné komplikace

V průběhu operace může dojít k postižení sítnice a k vytvoření trhlin. Mezi případné pooperační komplikace patří rhegmatogenní odchlípení sítnice, glaukom (glaukom je skupina očních chorob, které jsou charakterizované chorobnými změnami zrakového nervu v souvislosti se zvýšením nitroočního tlaku), krvácení do sklivce, makulární ischémie (místní nedokrevnost) či makulární díra.

PPV jako metoda volby u odchlípení sítnice (vnitřní přístup)

Volíme tehdy, pokud došlo k rhegmatogennímu odchlípení sítnice, které je komplikované. Existuje několik typů:

  • Stehová vitrektomie - velikost řezu je 0,9 – 1 mm. Řez je proveden speciálním nožem, kterému se odborně říká vitrektom. Délka zákroku je 30 – 60 min. Dále probíhá vše již dle výše zmíněného popisu za použití vitreoretinálního instrumentária. Rána je nakonec sešitá pomocí stehů. Ty se postupem času vstřebají, takže odpadá nutnost pooperačního vytahování stehů.

  • Bezstehová vitrektomie - Jedná se velmi šetrnou, unikátní techniku. Řez má velikost pouhých 0,6 mm a zákrok trvá necelých 40 minut.

Provádí se pouze v přesně definovaných indikacích, jedná se o určité typy sklivcových zákalů a zákroky v oblasti vitreomakulární junkce (rozhraní) – makulární díra, epimakulární membrána. Výhodou je nekomplikované hojení, díky malému řezu navíc odpadá nutnost šití rány a je i lepší pooperační rehabilitace.

Jde o velmi efektivní léčbu. Nové, minimálně traumatizující operační techniky a nové materiály, které jsou využívány v průběhu operace anebo pooperačně, umožňují zlepšit či zachovat dobrou zrakovou ostrost.

Episklérální plombáž (zevní přístup)

Episklérální plombáž je využívaná zejména při nekomplikovaném rhegmatogenním odchlípením sítnice. Jedná se o zevní přístup k řešení odchlípené části sítnice. Princip spočívá v uzavření trhliny, na jejímž podkladě vzniklo odchlípení.

Nejprve odpreparujeme spojivku (blána, která pokrývá vnitřní plochu víček a přechází na bělimu, kterou pokrývá až k rohovce), obnažíme bělimu - skléru (skléra je bílá, zevní část oka, která je tvořena vazivem a v přední části přechází v rohovku). Poté vyhledáme místo na skléře, pod kterým se vyskytuje trhlina. V tomto momentě stěnu oka v místě trhliny zmrazíme a na trhlinu našijeme silikonovou plombu. Silikonový implantát (plomba) zůstává pod spojivkou, a pokud nedojde k jeho „prořezávání“ na povrch, není nutné jej odstraňovat.

Komplikace

Metoda může selhat. Pak je nasnadě využít vnitřní přístup k léčbě odchlípené sítnice, a sice vitrektomii.

Pneumatická retinopexe

Jedná se o fixaci sítnice při povrchovém odchlípení. Pneumatická retinopexe je mladá metoda trvající přibližně čtvrt hodiny. Princip spočívá ve využití speciálního plynu, který je aplikován do očnice, a pomocí něho dojde k přiložení sítnice.

Pooperační průběh

Pokud vše proběhne bez komplikací, odcházíte ještě tentýž den domů. Bolest je tlumena analgetiky (léky zmírňující bolest) a podráždění a zčervenání oka ustoupí v následujících dnech. Na kontrolu budete pozvání buď na pracoviště, ve kterém Vám byl proveden zákrok, či k Vašemu obvodnímu očnímu lékaři v rozmezí 1 až 3 dnů po operaci.

Dodržujte pokyny lékaře a kapejte si do očí předepsané kapky či vtírejte mastičky. Bude-li během zákroku použitá tamponáda (výplň pomocí plynu či oleje), tak se snažte po několik dní zůstat v poloze, kdy hlava směřuje směrem dolů.