Biologická léčba chorob sítnice a sklivce  

Při konzervativní léčbě se využívají neoperační zdravotnické techniky. V případě onemocnění postihující sklivec nebo sitnici je to léčba pomocí laseru a aplikace nitroočních injekcí. Konzervativně se léčí např. diabetická retinopathie, senilní makulární degenerace, periferní degenerace sitnice, makulární edém...

Co je sítnice?

Latinské synonymum pro sítnici je retina. Retina tvoří vnitřní vrstvu oka. Její výjimečnost je v tom, že obsahuje nervové buňky (tyčinky a čípky), které jsou citlivé na světelné paprsky. Světelná energie se po dopadu na tyto buňky převádí na nervové impulsy a pomocí zrakového nervu (n. opticus) je nervový vzruch převeden do centrální nervové soustavy, kde dochází k jeho zpracování.

Na sítnici existují dvě základní vrstvy, které jsou dány vývojem. Je to vrstva zevní, tvořená buňkami s vysokým obsahem pigmentu. Pod ní leží vrstva vnitřní (světločivná), složená z nervových buněk. Právě v této vrstvě jsou uloženy tyčinky a čípky. Všechna vlákna z nervových buněk se sbíhají do jednoho optického nervu v místě, které se označuje slepá skvrna. Místo, kde se nachází nejvíc čípků, a dochází k nejintenzivnějšímu lámání světla, se nazývá žlutá skvrna (macula lutea, fovea centralis). Ta je místem nejostřejšího vidění.

Dále můžeme sítnici dělit na část optickou (pars optica retina), která obsahuje fotoreceptory a dochází zde k tvorbě nervových impulsů, a druhou část pokrývající vnitřní povrch duhovky a řasnatého tělíska (pars ciliaris, iridiaca retina). Jejich rozhraní se nazývá ora serrata. Ora serrata a papila optického nervu jsou jediná dvě místa pevného spojení sítnice vrstvou, která leží pod ní, a sice cévnatkou. Jinak je sítnice jen „volně přiložená“, což souvisí s mechanismem odchlípení sítnice (viz níže).

Co je to sklivec?

Latinsky též corpus vitreum. Jedná se o čirou rosolovitou hmotu vyplňující oční dutinu. Nachází se  mezi duhovkou a sítnicí. Jeho kapalnění v průběhu let je spojeno s onemocněním sítnice, kterému se říká odchlípení.

Kdy upřednostníme konzervativní léčbu?

Nechirurgické metody volíme zejména v těchto indikacích:

  1. Diabetická retinopatie
  2. Periferní degenerace sítnice
  3. Senilní makulární degenerace
  4. Makulární edém
  5. Cévní anomálie
  6. Záněty sítnice

1. Diabetická retinopatie

Retinopatie znamená chorobnou změnu sítnice, která má souvislost s celkovým onemocněním. Diabetická retinopatie je nejčastější cévní onemocnění postihující sítnici a je projevem pozdních komplikací lidí trpících cukrovkou. Vzniká po 10 letech, kdy nemocný trpí touto chorobou, závisí to však na kompenzaci cukrovky.

Jak ke krvácení dochází?

Cévy v oční dutině jsou postižené, a tím pádem dochází k jejich větší propustnosti. V okolí cév se hromadí látky tukové povahy, které mají za příčinu stlačování drobných cév. Když je céva stlačená, nemůže v ní proudit krev, a tudíž nedochází k potřebnému dodávání kyslíku. Tomuto stavu se říká hypoxie. Hypoxie má za následek zvýšenou tvorbu látky, která ovlivňuje novotvorbu (neovaskularizaci) cév. Tyto nové cévy jsou velmi křehké a dochází k jejich natržení a krvácení. Zároveň je v této fázi tvořeno vazivo, které může mít za následek trakční odchlípení sítnice. Oba tyto faktory vedou ke krvácení do sklivcového prostoru.

Projevuje se jako padající černé „tečky, saze, mušky“. Tento stav vzniká náhle a projevuje se vysokou intenzitou a také velmi pozvolnou ztrátou zrakové ostrosti.

Léčba: laserkoagulace, nitrooční injekce účinné látky bevacizumab

2. Periferní degenerace sítnice

Je zde zvýšené riziko vzniku trhlin a následné odchlípení sítnic. Postihuje zejména tyčinky na periferii očního pozadí. Klinicky se projeví světloplachostí, šeroslepostí, „trubicovitým“ viděním a problematickým přechodem ze světla do tmy a naopak.

Léčba: Laserkoagulace, využívají se různé optické pomůcky, úprava osvětlení

3. Senilní makulární degenerace

Je to věkem podmíněná ztráta funkce žluté skvrny. Postihuje čípky, které se zde vyskytují ve zvýšené míře. Projeví se buď suchou formou (kdy postupně dochází ke zmenšení makuly), anebo formou vlhkou (charakterizovanou krvácením do žluté skvrny). Klinickými příznaky jsou ztráta centrálního vidění, světloplachost či potíže s oslněním. Může se zdát, že se postižený dívá zdánlivě jinam. Nevede k úplné slepotě, stále zůstává mimomakulární vidění, které lze cvičit.

Léčba:

  • Vlhká forma: laserkoagulace, injekce aplikace látky Pegaptanib (přípravek Macugen), nitrooční injekce účinné látky bevacizumab
  • Suchá forma: nelze chirurgicky léčit, zde lze jen doporučit cvičení a kompenzační pomůcky

4. Makulární edém

Příčina otoku makuly je ve zvýšené propustnosti cév. Tato propustnost je zvýšená v důsledku postižení cév v sítnici u pacientů trpících cukrovkou, kterou získali během života. Projeví se ztluštěním sítnice do vzdálenosti 1500 mikronů od centra makuly. Toto však stanoví Váš oftalmolog na základě důkladného vyšetření. Vy sami můžete pozorovat zhoršení zrakové ostrosti.

Léčba: nitrooční injekce účinné látky triamcinoloni acetonidum

5. Cévní anomálie

Je to diabetická retinopatie a tepenné a žilní uzávěry. Diabetická retinopatie je podrobně popsána u chorob sklivce. V případě tepenných a žilních uzávěr jsou změny sítnicových cév podmíněné vysokým krevním tlakem a aterosklerózou („kornatění“ tepen, ukládání tukových látek do stěny cév). Klinicky se to projeví náhlou ztrátou zrakové ostrosti.

Léčba: laserkoagulace

6. Zánět sítnice - retinitida

Příčinou je napadení sítnice bakterií, virem, či parazitem. Infekce je zanesena do retiny krví. Dochází ke zkalení sítnice projevující se žlutobělavými zánětlivými ložisky. Mohou se vyskytovat také trhlinky. Klinicky můžete pozorovat snížení zrakové ostrosti. Pokud je zánět lokalizován v místě žluté skvrny, je ostrost snížená náhle, pokud je zánět mimo makulu, k poklesu dochází pozvolna. Dále se projeví deformací obrazu – metamorfopsií. Často dochází k tomu, že obrazy, které vidíme, se nám zdají mnohem menší (mikropsie) či větší (makropsie) než ve skutečnosti jsou.

Léčba: konzervativní - lokálně antibiotika, nitrooční injekce účinné látky bevacizumab

Medikamentózní léčba

V posledních letech zaznamenala oftalmologie převratnou novinku. Do klinické praxe byly uvedeny speciální léky (již dříve využívané v jiných lékařských oborech), jež našly své využití v léčbě očních chorob, které byly dosud považovány za neléčitelné!!

Co je to Avastin?

Avastin je čirá bezbarvá tekutina v injekční formě. Je to unikátní lék využívaný na léčbu vlhké formy senilní makulární degenerace. Do tuzemské praxe byl uveden v roce 2006 a byl již úspěšně podán více než tisíci pacientům. Léčba touto metodou je vysoce bezpečná a účinná. Je úspěšně využíván v léčbě nádoru střeva a konečníku (brání růstu cév v nádoru, a tím omezí výživu nádorové masy).

Charakteristika

Účinnou látkou je bevacizumap. Bevacizumap je humanizovaná (upravená do lidské podoby) monoklonální protilátka. Monoklonální protilátky jsou bílkoviny, které mají schopnost rozeznat jedinečné bílkoviny vyskytující se v lidském organismu, na které se navážou. Avastin se selektivně váže na bílkovinu zvanou lidský vaskulární endoteliální růstový faktor (anglická zkratka VEGF). Tento faktor se nachází ve výstelce cév krevních i mízních. Funkcí růstového faktoru, jak už název napovídá, je podpora růstu cév. Pokud však dojde k navázání Avastinu na růstový faktor, je jeho činnost znemožněna, a tím nedochází k růstu cév.

Takže hlavní přínos Avastinu je v tom, že zmírňuje otok (edém) a zastavuje krvácení, což naprosto pozastaví zhoršování nemoci. Ba naopak, zrak má tendenci se zlepšovat!

Indikace

  • Senilní makulární degenerace
  • Otok sítnice během jejího zánětu
  • Diabetická retinopatie

Kontraindikace

  • Alergie na bevacizumap
  • Alergie na lidskou nebo humanizovanou monoklonální protilátku
  • Těhotenství
  • Nádor mozku, který dosud nebyl léčen

Aplikace

Avastin je aplikován (podáván) velmi tenkou jehlou v malých dávkách do kapkami předem znecitlivěného oka. Orientačně se dávka pohybuje okolo 0,1 ml. Avastin aplikujeme třikrát v měsíčních intervalech. Avastin se snažíme podávat co v nejranějších stádiích degenerace. Samozřejmě jej můžeme podat také v terminální fázi, zde však musíme, po uplynutí určité doby, injekce opakovat.

Cena

Zákrok není hrazen pojišťovnou. Jedna injekce vyjde přibližně na 3 500 Kč, celková léčba pak na 10 500 Kč.

Co je Macugen a Lucentis?

Jsou to léky na podobné bázi jako Avastin, tedy antiangiogenní, zabraňující růstu cév.

Patří mezi novinky, používány jsou teprve od roku 2007. Macugen má však menší účinek než Avastin, proto je jeho využití poměrně malé. Naopak Lucentis je srovnatelně účinný s Avastinem, odrazující je jeho cena. Náklady mnohonásobně převyšují cenu Avastinu, proto je jeho využití minimální.

Co je Triamcinolon?

Triamcolon je syntetický (umělý) hormon ze skupiny glukokortikoidů. Mezi jeho žádoucí účinky patří, že má výrazné protizánětlivé a protialergické účinky, zároveň také snižuje činnost systému nutného pro obranyschopnost organismu.

Indikace

  • Makulární edém různého původu (na podkladě cukrovky, uzávěr cévy, otok při zánětu duhovky)
  • Chronická zánětlivá onemocnění
  • Alergie
  • Zvýšená reaktivita systému obranyschopnosti

Kontraindikace

Glaukom – zelený zákal (soubor onemocnění postihující optický nerv, která vedou ke zvýšení nitroočního tlaku).

Aplikace

Do nitra sklivcové dutiny, v dávce přibližně 4 mg.

Výsledek

Výrazný pokles makulární tloušťky, až o 40 procent po 3 měsících od aplikace.

Komplikace

Ojediněle může dojít ke zvýšení nitroočního tlaku. Toto zvýšení je ihned lokálně zaléčeno.

Závěr

Injekce Triamcolonu je velmi nadějnou součástí nynější léčby makulárního edému.

Léčba pomocí laseru

Ošetření pomocí laseru probíhá rovněž ambulantně, samotný zákrok trvá přibližně 15 minut. Pacient odchází domů tentýž den, oko nemusí být kryté obvazem a následná léčba není nutná.

Princip

Laserový paprsek je do oka zaveden pomocí štěrbinové lampy a speciální čočky. Cílem je maximální absorpce v pigmentové části sítnice, aby došlo k co nejmenšímu poškození nervových buněk. Proto se využívá světlo o vlnové délce 450 – 900 nm, tedy viditelné spektrum světelného záření.

Jak to probíhá?

V oftalmologii se využívá zejména argonový laser. Laser je zdroj elektromagnetického vlnění – světla. Během koagulace dochází k vyzáření kvanta světelné energie ve formě fotonů. Paprsek fotonů musí být o vlnové délce v rozmezí 380 – 1200 nm, pro tyto délky je oko transparentní. Prochází až na pigmentovou vrstvu sítnice, kde dochází k „vypálení“ poškozeného ložiska.

Druhy sítnicové fotokoagulace

  • Fokální fotokoagulace - Využívá se ke koagulaci drobného ložiska na sítnici, které vzniká nejčastěji exsudací tekutin během onemocnění sítnice.
  • Baráž - Slouží ke stabilizaci okraje odchlípené sítnice.
  • Mřížková fotokoagulace - Uplatnění mřížkové koagulace je zejména u rozsáhlého centrálního otoku na sítnice.
  • Panretinální fotokoagulace - Je metodou volby u diabetické retinopatie.

Poprvé se argonový laser v léčbě této choroby použil roku 1968. Od té doby zaznamenává mimořádný úspěch a rozmach. Obzvlášť efektivním způsobem je metoda, která se nazývá panretinální ablace. Slouží k odpaření části sítnice místo přímé koagulace krevních cév.