Podvrtnutý kotník

Podvrtnutí hlezenního kloubu je jedním s nejčastějších poranění. Vážnější poranění vazů se zřetelnou nestabilitou kloubu, kde předpokládáme úplné přetržení vazů je indikací k operačnímu řešení.


Podvrtnutí hlezenního kloubu je jedním s nejčastějších poranění. Vážnější poranění vazů se zřetelnou nestabilitou kloubu, kde předpokládáme úplné přetržení vazů je indikací k operačnímu řešení.

Podvrtnutí kotníku patří mezi nejčastější úrazy, se kterými pacient přichází k lékaři. Je jedním z nejfrekventovanějších traumat mezi sportovci. Podvrtnutím kotníku se v užším slova smyslu míní distorze kloubu hlezenního. Termínem distorze se pak označuje poškození vazů kotníku, které mají zásadní význam pro stabilitu kloubu a určují jeho funkci. Jejich poraněním může dojít ke zvýšené pohyblivosti kosti hlezenní, která však zůstává v zaklínění mezi kostí lýtkovou a holenní. Pokud se kost hlezenní vychýlí z normální polohy, nejedná se již o podvrtnutí, ale o vykloubení (luxaci).

Ačkoliv podvrtnutí kotníku bývají nejčastějším případem v traumatologických či ortopedických ambulancích, jejich diagnostice a léčbě není dodnes věnována patřičná pozornost.

Stavba hlezenního kloubu

Kloub hlezenní (articulatio talocruralis) spojuje nohu s kostmi bérce. Jedná se o kloub složený, ve kterém se setkávají kost hlezenní (talus), kost holenní (tibie) a kost lýtková (fibula). Kost holenní a lýtková spolu vytvářejí v kotníku jakousi vidlici, do které je zasazena kost hlezenní. Kloubní pouzdro je poměrně slabé, a je proto zesíleno několika vazy. Vnitřní postranní vaz se nazývá ligamentum collaterale mediale (deltoideum) a je složen ze čtyř částí, které probíhají od vnitřního kotníku k jednotlivým kostem: vaz tibiotalární přední, zadní, vaz tibionavikulární a vaz tibiokalkaneární. Zevní postranní vaz, neboli ligamnetum collaterale laterale, je složen ze tří částí: vaz talofibulární přední a zadní a vaz kalkaneofibulární. Právě zevní postranní vaz je při podvrtnutí poškozen nejčastěji, především pak jeho část talofibulární přední.

Pohyby jsou v kloubu možné ve smyslu ohnutí nahoru a dolů a jsou sdruženy s několika dalšími drobnými pohyby. V okolí kloubu také probíhají důležité nervy a cévy (např. nervus tibialis, nervus suralis, arteria tibialis, arteria fibularis) a dále šlachy důležitých svalů (sval lýtkový krátký a dlouhý, ohybač prstů nohy atd.).

podvrtnutí kotníku - kloub hlezenní
pravá noha: kloub hlezenní, pohled zezadu - stejný pohled na RTG snímku

Příčiny podvrtnutí kotníku

Špatné došlápnutí, zejména při sportu, je nejčastější příčinou podvrtnutí. Kotník si také můžeme podvrtnout při běžné chůzi, scházení schodů, uklouznutí, pádu, při chůzi po nerovném terénu, zejména pokud nemáme dostatečně pevnou obuv, která zpevňuje kotník (např. pohorky při výletech do hor).

Obecně lze říci, že k podvrtnutí dochází, pokud se kotník dostane do nepřirozené pozice. Při přenesení váhy na nestabilní nohu se končetina vyvrátí směrem ven, chodidlo se dostává násilím do nepřirozené polohy směřující dovnitř, vazy se natahují, jednotlivá vlákna praskají a vaz se vytrhává z kloubního pouzdra. Postižen je především přední talofibulární vaz, při převaze addukčního násilí potom vaz kalkaneofibulární, nejméně často se poškodí zadní vaz talofibulární.

Poranění vazů můžeme rozdělit do 3 stupňů - v prvním stupni dochází pouze k natažení a vláknitým rupturám vazu, ve druhém stupni je postižení vazu větší, ale vaz stále zachovává celistvost, ve třetím stupni je vaz zcela přerušen. Postižení vazivového aparátu může být také sdruženo se zlomeninami kostí a poraněním svalů. Nejčastěji se u distorzí kotníku setkáváme s natržením svalového bříška krátkého natahovače prstů.

kotnik2

Příznaky

Charakteristickým příznakem je triáda bolest, otok, hematom. Pacient také může při úrazu pocítit „prasknutí“. Pokud nejsou svaly zcela přetrženy, pacient je obvykle částečně schopen chůze a otok a hematom se objevují později. Pro kompletní přerušení vazu svědčí vznik tzv. okamžitého hematomu (tj. kotník ihned zčerná či zmodrá) a otoku v důsledku výronu krve při poranění kloubního pouzdra a přerušení vazů, a dále nemožnost pokračovat v chůzi. Vše je provázeno omezenou hybností kotníku díky bolestivosti a otoku.

Diagnostika

Cílem následujících vyšetření je odlišit prosté podvrtnutí od vykloubení, či zlomeniny kotníku.

Vyšetření je nutné zahájit pečlivou anamnézou. Důležité jsou okolnosti úrazu, jak a kde pacient pociťuje bolest, jaká byla po úrazu hybnost, zda neslyšel lupnutí, nebo prasknutí, jestli se otok vytvořil pouze nad zevním kotníkem, nebo kolem celého kotníku, jak rychle vznikl otok a hematom atd. Dobrým znamením, které téměř vylučuje zlomeninu, je schopnost kloubu snést po zranění tíhu.

Poté následuje fyzikální vyšetření, kdy je kotník vyšetřen pohledem i pohmatem. Zjišťuje se stav otoku a hematomu, jejich lokalizace, rozsah a barva. Palpačně či poklepem potom zjistíme místo největší bolestivosti. Je nutné ověřit možný rozsah pohybů, pacient zkouší sám nohu ohnout do všech směrů. Není dobré vyšetřovat hybnost násilím, protože manipulace se zraněnou nohou způsobuje jen další bolest. Takovýmto vyšetřením je např. drawer test, kdy při stabilizaci bérce posuneme patu vpřed a nazpět. Důležité je všimnout si polohy zraněné nohy, zda není v nepřirozené poloze v porovnání se zdravou nohou. Nestabilitu kotníku, která značí porušení vazů, lze bohužel zjistit jen těsně po úrazu. Později tomuto vyšetření brání otok a ochranné reflexní stažení okolních svalů.

Velmi zásadním a také velmi často podceňovaným je RTG vyšetření, pomocí kterého lze vyloučit zlomeninu kostí v oblasti kotníku a nártu. Nejvýhodnější jsou pro tyto účely tzv. držené snímky, kdy je kloub násilím pasivně ohnut do požadované polohy, která umožní zobrazit struktury kloubu. Protože tento způsob vyšetření bývá pro pacienta velmi nepříjemný, provádí se v lokální anestézii. Při snímkování potom jedna ruka fixuje lýtko a druhá tlačí na zevní kotník. Nohu by měl držet v požadované poloze zásadně lékař. V dnešní době se už také používají přístroje, které zajistí kvalitní snímek v určité poloze s přesně nastaveným tlakem na nohu.

Nejčastěji se provádí snímkování zepředu, a to při inverzi nohy, kterým lze zobrazit poškození zevních vazů. Pozitivním nálezem je rozšíření kloubní štěrbiny mezi kostí holenní a hlezenní o více než 10 stupňů. Samozřejmě se zhotoví pro srovnání snímek zdravého kotníku. Pokud je rozevření větší než 25 stupňů, jedná se s velkou pravděpodobností o rupturu vazů. Méně často se zepředu snímkuje při everzi a zevní rotaci - vnitřní vazy kotníku jsou totiž při podvrtnutí postiženy minimálně. Pozitivním nálezem je potom rozevření kloubní štěrbiny větší než 10 stupňů. Bočný snímek kotníku může odhalit posunutí kosti hlezenní dopředu v kloubu při poranění předního tibiofibulárního vazu. Velikost posunu kolísá od 3 do 8 mm.

Pokud je podezření na zlomeninu kosti hlezenní v oblasti kloubní plochy nebo na přítomnost volných úlomků v kloubní dutině, je cenným vyšetřením artrografie, kdy se nastřikuje kontrastní látka přímo do kloubu a následně se rentgenuje. Magnetická rezonance či CT mohou odhalit lézi chrupavky kosti hlezenní.

Terapie

Konzervativní léčba

Základem neoperační léčby je dodržování tzv. pravidel PRICE, což znamená Protection (ochrana), Rest (klid), Ice (led), Compression (komprese) a Elevation (zvednutí). Ihned po úrazu nejvíce uleví ledování, které sníží bolestivost, zmenší otok a krvácení do tkání. Led obvykle aplikujeme co dvě hodiny nejdéle po 20 minut. Končetinu necháváme ve zvýšené poloze, měla by být výš než srdce. Následuje kompresivní bandáž elastickým obinadlem a co nejdřív návštěva lékaře. Octanové obklady, které se používaly dříve, se nedoporučují pro svou agresivitu vůči kůži.

Hlavním způsobem léčby distorze hlezna je imobilizace (znehybnění). Doba, po kterou je kotník znehybněn, se různí; záleží na stáří pacienta, fyzické aktivitě, tíži poranění vazů atd. Obecně by tato doba měla být tak dlouhá, aby se dostatečně obnovila funkce kloubu postačující k běžné denní aktivitě. K imobilizaci kotníku se používají dlahy z plastových materiálů, speciální vakuové ortézy a sádrové dlahy s podpatkem, které se přikládají samozřejmě až po sejití otoku. Znehybnění trvá 3 až 8 týdnů podle tíže poranění vazů, v zásadě do té doby, dokud nezmizí bolest při šlápnutí na poraněnou nohu. Plná zátěž kotníku je možná za 10 až 12 týdnů po úrazu.

Pokud je poranění vazů lehčí (tj. 1. a 2. stupeň) a vazy nejsou přerušeny, dává se před imobilizací přednost tzv. funkční terapii. To znamená, že končetina je zatěžována co nejdříve, což pomáhá vstřebání otoku i hematomu díky svalové činnosti. Ihned po úrazu se končetina leduje a je položena ve zvýšené poloze. Tak se minimalizuje otok, bolestivost a krevní výron. Když otok ustoupí, přikládá se na kotník bandáž nebo ortéza a pacient pomalu začíná kotník zatěžovat a rehabilituje pomocí analgetických fyzikálních procedur (elektroléčba, ultrazvuk, laser, lymfodrenáž). Během nošení ortézy je dobré při chůzi používat francouzské hole a natírat poraněný kotník heparinoidy.

Tato metoda léčby je široce využívána především ve sportovní medicíně. V tomto oboru se navíc propaguje také aplikace lokálního anestetika do místa poranění, takže pacient bolest necítí, protože anestetikem se vyřadí nervy bolest vedoucí. Proto může kotník zatěžovat, což opět napomůže vstřebání otoku i podlitin. Výhodou funkční terapie je rychlý návrat k běžné aktivitě a sportu, minimum komplikací a nízké léčebné náklady, nevýhodou je ovšem nutnost velmi dobré spolupráce pacienta. Vazy jsou po funkční terapii obvykle zhojeny do 3 týdnů, plná zátěž je možná za 8 až 10 týdnů.

Pokud došlo k úplnému porušení kontinuity vazů, léčíme podvrtnutí pomocí sádrové fixace s podpatkem na 3 až 4 týdny, po sejmutí sádry následuje funkční doléčení pomocí ortéz a rehabilitace. U pacientů, u kterých není možná spolupráce, se aplikuje klasická rigidní sádrová fixace na 6 týdnů.

U sportovců se často užívá k léčbě podvrtnutí tzv. taping. Poraněný kotník se imobilizuje náplasťovými pruhy kladenými vždy v dlouhé ose lýtka a kolmo na ni. Tento způsob znehybnění umožní velmi brzy návrat ke sportovní aktivitě, kdy po odložení fixace je dovolena plná zátěž s ortézou již po 2 týdnech.

Pokud je na rentgenových snímcích prokázána zlomenina hlezna, můžeme v rámci konzervativní léčby na končetinu přiložit sádrovou fixaci, která však sahá minimálně pod koleno. Alternativou konzervativní léčby jsou injekce kyseliny hyaluronové k poškozeným vazům (ve formě 1procentního roztoku hyaluronátu sodného), což snižuje bolestivost a umožňuje brzkou reparaci vazů. Pro rychlejší odeznění otoku a zmírnění bolesti lze užívat určitou dobu léky ze skupiny nesteroidních antiflogistik a antirevmatik.

Jako nejnovější metoda léčby se nyní zkouší aplikace růstových faktorů nebo plazmy s růstovými faktory přímo k postiženým vazům, která je následována imobilizací a poté rehabilitací.

Poraněný vaz se většinou zhojí, ovšem nikdy již nemá původní podobu. Buď dojde k jeho prodloužení v jizvě, což vede k chronické nestabilitě, nebo se přihojí na jiném místě, než původně byl. V místě poranění vazu může také dojít ke kalcifikacím a osifikacím, které mohou blokovat pohyb.

Operační léčba podvrtnutého kotníku

Indikací k operačnímu řešení je kompletní přerušení vazů kotníku s pozitivním nálezem na RTG držených snímcích a zřetelnou nestabilitou kloubu. Cílem operace je vaz sešít. Tuto operaci má ovšem smysl provádět jen do 6 týdnů od úrazu. Ideální je provést výkon do 6 - 12 hodin, dokud nedojde k otoku měkkých tkání znesnadňující operaci.

V dnešní době se od operačních zákroků upouští, protože výborných výsledků je dosaženo i při funkční léčbě. Toto platí zejména pro operace zevního kotníku, vazy vnitřního kotníku, tzn. vaz deltový, musí být sešit vždy.

Operace se provádí v celkové anestézii, která působí centrálně (mozek + mícha) a vyřadí veškeré čití i vědomí. Úvod do anestézie bývá u dospělých nitrožilní, u dětí často inhalační. Méně se již operuje při ischeofemorální blokádě, což je jeden ze způsobů anestézie lokální. Vpichem anestetika blízko nervové pleteně se vyřadí všechny nervy inervující danou oblast.

Po uvedení do anestézie je pacientovi vydezinfikována oblast kotníku a provede se kožní řez. Po šetrném odpreparování okolních struktur se operatér dostane ke kotníku, tj. jeho kostem a vazům. Přetržené vazy se potom sešijí, deltový vaz vnitřního kotníku musí být sešit ve dvou vrstvách. Pokud se najde defekt také na spojení mezi kostí lýtkovou a holenní, zasadí se do kosti lýtkové dva kovové šrouby, které zasáhnou částečně i kost holenní.

Při zlomenině kosti hlezenní se během operace kosti nastaví do optimálního anatomického postavení pomocí šroubů, drátů a dlah. Doba operace se různí podle tíže postižení kotníku. Pokud se sešívají vazy, zákrok trvá obvykle 1 hodinu, pokud je přítomna i zlomenina a kosti se šroubují, je operace delší.

Po operaci

Po operaci se kotník znehybní. Použije se sádrová dlaha, která sahá až pod koleno, po 2 – 4 týdnech se může sejmout a nahradit nověji vyráběnými pohodlnými dlahami plastovými a termoplastovými, které však pojišťovna nehradí. Při sportu či chůzi by měl pacient používat ortézy z elastických prodyšných materiálů, které obepínají kotník ve tvaru osmy a vyrábějí se v různých velikostech.

V pooperačním období může pacient užívat některé léky proti bolesti a otoku, jako jsou nesteroidní antiflogistika (např. Ibalgin). Jizvu na kotníku je dobré pro lepší kosmetický efekt natírat mastmi.

Velmi důležitá pro plný návrat k aktivitě je pooperační rehabilitace. Jejím cílem je, aby noha snesla plnou zátěž při chůzi. V rámci rehabilitace pacient může vykonávat také některé druhy sportů, které zbytečně nezatěžují kloub, ale posilují svalstvo, pomáhají odeznění otoku a plné reparaci vazů. Patří mezi ně např. jízda na kole a plavání.

Jedním ze způsobů rehabilitace je protahování (prsty u nohou se sbírají kuličky, protahuje se lýtko, chodidlem se zvedá ručník ze země atd.), dále cvičení na zvýšení síly (pruh z pružného materiálu se umístí těsně pod prsty nohy a chodidlo ohýbáme do všech směrů, provádění výponů na špičku atd.) a také podpoření propriocepce, což je schopnost koordinovat pohyby. Je dobré s tímto cvičením začít co nejdříve (např. stání na zraněné noze se zavřenýma očima).

Pacient by měl po celou dobu rekonvalescence nosit pevnou obuv s plochým podpatkem, eventuálně speciální ortopedické vložky stabilizující postavení nohy, při sportu potom stahovací obinadlo, či ortézy. Celková doba léčby je asi 3 až 4 měsíce.

Komplikace operace

Jako při každém operačním zákroku se mohou komplikace objevit i při operaci vazů kotníku. I když se jedná o bezpečný zákrok, vzácně dojde během výkonu k porušení okolních nervů a cév s následnou obrnou chodidla a krvácením. Protože v těsné blízkosti vazů kotníku probíhají také šlachy svalů nohy, jejichž přetětí může způsobit poruchu hybnosti.

Mohou nastat i nespecifické komplikace jako u kteréhokoliv jiného operačního výkonu: krvácení z rány, alergie na anestetikum, desinfekci či obvazový materiál, infekce rány, špatné hojení rány, tvorba hypertrofických a keloidních jizev.

Prevence

Kvalitní obuví lze podvrtnutí kotníku předejít. Obuv by měla být pevná, široká, s nízkým podpatkem. Tuto obuv bychom měli nosit i při běžné chůzi, ale především při sportu, kde je pravděpodobnost poranění několikanásobná. Při chůzi po nerovném terénu a horské turistice je vhodná vyšší obuv, která stabilizuje samotný kotník (pohorky). Lze také doporučit různé druhy ortopedických vložek do obuvi, které tlumí nárazy při došlapech, stabilizují chodidlo a váhu těla rovnoměrně rozloží na celou plosku. Tyto vložky jsou nejen prevencí poranění kotníku, ale i kolene a menisků. Některé sporty, kde je pravděpodobnost podvrtnutí vyšší (fotbal, basketbal), vyžadují nošení speciální obuvi k tomuto sportu určené a dále preventivní nošení ortézy nebo tejpování kotníku.

Distorze hlezna není dobré podceňovat a měly by být řešeny co nejdříve. Při neadekvátní léčbě může vzniknout tzv. chronická nestabilita kotníku (viklavost kotníku). Vazy se zhojením v jizevnatou tkáň prodlouží a pacient má pocit nestability, dochází opakovaně k podvrtnutím, otokům a bolestem. Tyto potíže vznikají především po konzervativní léčbě.

Řešení chronické nestability může být konzervativní i operační. Konzervativní terapie zahrnuje aplikaci ortézy a speciální rehabilitaci. U mladších pacientů se provádí plastika fibulárních vazů, kdy se k náhradě vazu použije šlacha m. peronoeus brevis, což je spojeno se ztrátou jeho funkce. Někdy se používají i šlachy jiných svalů, fascie nebo tvrdá plena. Po operaci je pacientův kotník fixován v everzi po dobu šesti týdnů. Plastika deltového vazu se provádí výjimečně.

Aktualizováno:

Obsah

Více informací