Akutní apendicitis

Akutní apendicitida je bakteriální zánět červovitého přívěsku slepého střeva (apendixu). Lidový název zánět slepého střeva je nepřesný, neboť zánět v tomto případě postihuje pouze červovitý přívěsek. Jedná se o onemocnění, které řadíme mezi tzv. náhlé příhody břišní a které vyžaduje léčbu na chirurgickém pracovišti. Nezřídka končí operačním odstraněním apendixu. Z hlediska četnosti jde o nejčastější zánětlivou náhlou příhodu břišní, postihující nemocné všech věkových skupin, vzácná je pod 2 roky a nad 60 let, nejčastěji je postižena věková skupina 5 až 30-tiletých s převahou mužů.

Dosud neznáme jasnou příčinu vzniku zánětu apendixu, uvažuje se o vlivu některých faktorů jako je nahromadění stolice v červovitém přívěsku, zaklínění části nestravitelné potravy, přítomnost cizopasných červů (roupy, škrkavky), snížení obranyschopnosti a následné infekci střevními mikroby. Zánět může probíhat lehce, ale může přejít i v hnisavý zánět nebo až v gangrénu (sněť) apendixu s jeho proděravěním a rozšířením zánětu na pobřišnici.

Jaké jsou příznaky akutní apendicitidy?

Akutní apendicitida začíná obvykle náhle z plného zdraví. Průběh může být velmi rychlý, ale může trvat i několik desítek hodin. Při typickém průběhu pacient začne pociťovat bolest v oblasti pupku, která se během několika hodin přesouvá do pravého podbřišku. Současně se objevuje nevolnost, zvracení a zástava odchodu plynů a stolice, může se ale vyskytnout i průjem. Bolest nabývá na intenzitě a zhoršuje se pohybem a otřesy břišní stěny. Pacient má zrychlený puls, může mít zvýšenou teplotu, většinou nebývá horečka, břicho je bolestivé na pohmat i na poklep. Pokud dojde ke vzniku gangrény stěny apendixu, může dojít díky poškození nervových vláken přechodně ke zmírnění bolesti. Ta se následně objeví znovu již jako následek vzniku akutního zánětu pobřišnice (akutní peritonitida). Při rozšíření zánětu na pobřišnici se objevuje typické obranné  stažení svalů břišní stěny (defense musculaire). Bolest při zánětu pobřišnice je stálá, trvalá, a zesiluje při pohybu, kašlání a otřesech břišní stěny, nemocný zaujímá úlevovou polohu vleže s pokrčenýma nohama a povrchně dýchá. Často bývá zrychlený puls, teplota, známky oběhové nestability, snížení tvorby moči a postupné zhoršování stavu, bez léčby končí tato závažná komplikace smrtí pacienta.

Jak lékař zjistí akutní apendicitidu?

Lékař stanoví diagnózu akutní apendicitidy či podezření na ni většinou již podle nálezu při prvním vyšetření, pomoci může ultrazvukové vyšetření břicha, které ukáže zánětlivé ztluštění stěny červovitého přívěsku. Při odběru krve se zjistí obecné známky zánětu (zvýšená sedimentace, zvýšený počet bílých krvinek). Při vyšetření lékaři často používají jednoduchá diagnostická znamení, která si můžeme provést i sami doma. U těchto znamení se jedná o průkaz bolestivosti při otřesech pobřišnice, jedná se tedy již o příznaky dráždění pobřišnice při rozšíření zánětu, které nemusí být pozitivní v začátku nemoci. Patří sem Pleniesovo znamení, kdy při poklepu v pravém podbřišku pacient pociťuje bolest. Blumbergovo znamení – lehký a pomalý tlak v místě apendixu vyvolá jen mírnou bolest, rychlé povolení pak bolest velmi výraznou. Rowsingovo znamení – stlačíme-li břišní stěnu šetrně a pomalu v levém podbřišku, necítí nemocný žádnou bolest, při prudkém povolení stěny pak udává silnou bolest vpravo. Vzhledem k možnosti velmi rychlého průběhu apendicitidy s proděravěním jeho stěny a následnou peritonitidou však není vhodné příliš vyčkávat. Pacient by měl navštívit lékaře vždy při objevení se výše uvedených potíží.

Akutní apendicitida je zdrojem častých diagnostických omylů. Příznaky apendicitidy mohou být v některých případech netypické a mohou imitovat jiná onemocnění, zvláště při umístění červovitého přívěsku jinde než v typické lokalizaci tj. v pravé jámě kyčelní pod slepým střevem. Někteří pacienti mají apendix umístěn nízko v pánvi, apendicitida se pak projevuje příznaky z dráždění pánevních orgánů (močového měchýře, konečníku, ženských orgánů) a pacient trpí např. poruchami močení, průjmy nebo bolestmi v pánevní oblasti. Při umístění apendixu vedle slepého střeva směrem k boku je bolest při zánětu lokalizována spíše v bedrech. Při poloze za slepým střevem nebývá bolest břicha přítomna vůbec, spíše se objeví známky z dráždění močovodu nebo známky střevního uzávěru. Poloha červu pod játry imituje zánět žlučníku, je-li červ překryt kličkami tenkého střeva, objevují se známky střevní neprůchodnosti, bolesti kolem pupku, chybí stažení svalů břišní stěny. Při vyšších stádiích těhotenství je červ vytlačen vzhůru rostoucí dělohou s odpovídajícím přesunem bolestí. Apendicitis tak může imitovat zánět žlučníku nebo ledviny.

Diagnostické obtíže bývají i u dětí a starých lidí, u lidí s poruchou imunity nebo pacientů užívajících antibiotika či léky potlačující imunitu. V takových případech mohou chybět typické obtíže i celkové známky zánětu, často jsou potíže nevýrazné a chudý je i nález při vyšetření, což je dáno stavem imunity postiženého nebo vlivem léků, které zastřou některé příznaky. U dětí je anamnéza a vyšetření obtížné, obraz mnohdy netypický, průběh kolísavý, navíc apendicitida může být relativně častou komplikací řady jiných chorob (salmonelóza, shigelóza, chřipka, spalničky, neštovice apod.) Zánět červovitého přívěsku je akutní onemocnění, trvá několik hodin až dní. Děti proto nemohou simulovat týdny a stěžovat si na velké bolesti v pravém podbřišku. Je vhodné dítě pozorovat, brát vždy vážně jeho stezky a sledovat jak je čilé, zda polehává nebo se věnuje obvyklým aktivitám apod. Vzniknou-li u dítěte bolesti břicha, které se přesunou do pravého podbřišku, k tomu navíc zvrací, chodí v předklonu a má zvýšenou teplotu, je návštěva lékaře jednoznačně namístě.

Jaké jsou komplikace apendicitidy?

Komplikace akutní apendicitidy závisí na rychlosti vývoje zánětu a jeho ohraničení. Jednou z  nich je proděravění (perforace) apendixu se vznikem ohraničeného nebo difúzního zánětu pobřišnice (peritonitida), jejíž příznaky byly již popsány výše. Jedná se o závažnou komplikaci, která vede k rozvoji sepse a selhávání orgánů a může končit smrtelně.

Další z častých komplikací je vznik tzv. periapendikulárního infiltrátu, který se projeví jako tuhé ohraničené a bolestivé ložisko v pravém podbřišku. Infiltrát se může vstřebat nebo dojde k jeho přeměně v periapendikulární absces (ložisko pak obsahuje hnis). Také absces se může  vstřebat nebo dojde ke vzniku peritonitidy při jeho nedostatečném ohraničení.

Jak se apendicitida léčí?

Léčba akutní apendicitidy je v zásadě dvojí. V lehkých případech bez hrozící perforace lze postupovat konzervativně. Pacient je léčen antibiotiky, klidem na lůžku, ledováním podbřišku. Protože však odhadnutí vývoje je problematické a rizika operace jsou minimální, je operace indikována vždy. Ta spočívá v odstranění červovitého přívěsku klasickou nebo laparoskopickou cestou (tzv. apendektomie). Při klasické operaci se provádí řez v pravém podbřišku. Při laparoskopii pouze zavádíme do dutiny břišní malými řezy v břišní stěně několik trubic s optikou a chirurgickými nástroji. Tento postup je šetrnější, rekonvalescence je kratší, není však vhodný vždy a u všech skupin pacientů. Volba metody vždy závisí nejen na nálezu u konkrétního pacienta  ale i na zkušenosti operujícího. Laparoskopie také umožňuje pouze  zhodnotit apendix při diagnostických rozpacích.

Periapendikulární infiltrát se léčí konzervativně, pokud nedojde ke vzniku peritonitidy. Absces je nutno vyprázdnit punkcí  pod kontrolou ultrazvukem nebo CT nebo operačně. Peritonitida je jednoznačným důvodem k operaci. Provede se apendektomie, vyčištění břišní dutiny a drenáž.

Při včasně provedené operaci jsou výsledky velmi dobré, nekomplikovaná apendicitida má pooperačně minimální množství komplikací. Apendicitida s peritonitidou má úmrtnost do 10%.

(redakce)

Aktualizováno: 3.6.2010

Doktor ve Vašem okolí