Traumatická poranění ruky

Dělí se na ztrátová poranění, poranění nervů a poranění šlach.

Ztrátová poranění

Rekonstrukce palce

Funkčnost palce je velmi důležitá, zajišťuje 40 % z funkčnosti celé ruky. Jeho ztráta je proto jedním z nejzávažnějších ztrátových poranění. K rekonstrukci palce se dnes používají s velkou výhodou mikrovaskulární metody. Jejich základní princip spočívá v tom, že chirurg pod mikroskopickou kontrolou našije cévy implantované části na cévy v původní oblasti.

Mikrochirurgické metody

Revaskularizace a replantace

Poraněný palec je upraven tak, aby byl schopen replantace. Kostní úlomky se odstraní, a pokud zranění vyžaduje, dojde k odstranění poškozené tkáně, a palec je zkrácen. Jestliže by chirurgové neodstranili tkáň, která je zraněním zničená, mohlo by dojít k trombózám (ucpávkám cév) a k úplné ztrátě palce. Poté jsou kosti k sobě zafixovány osteofytickými dráty, které úlomky zpevňují a tvoří oporu pro hojící se kost. Mikrochirurgicky se napojí cévy a nervy. Palec ruky je z estetického i funkčního hlediska naprosto dokonalý, jediný patrný nedostatek je, že je mírně zkrácený. Lidé pomáhající při úrazu, u kterého dojde k amputaci, by měli postupovat tak, aby lékaři co nejvíce usnadnili možnou replantaci. Amputovanou část je nutné obalit vlhkým kapesníkem, nebo vatou. Tím předejdeme zasychání tkáně na okraji rány. Poté je vhodné amputát uložit do ledu, ale nesmí dojít k jejich přímému kontaktu. Přenos II. prstu z nohy je podobnou metodou.

Osteoplastická rekonstrukce volným čínským lalokem

Volný čínský lalok představuje kožní lalok z míst s přebytkem kůže, ze kterého modelujeme chybějící prst. Lalok je poté pomocí mikrochirurgických metod přišit k místním cévám.

Twisted two toes

Tato metoda využívá rovněž mikrochirurgii při přenosu části prstu z palce na noze a části z II. prstu nohy. Palec na noze se vymodeluje ze zbytku obou prstů. Výsledkem je estetická a funkční ruka a estetická, ale čtyřprstá noha.

chirurgie ruky

Nemikrochirurgické metody

Nemikrochirurgické metody spočívají v tom, že k vytvoření palce používáme struktury v okolí a díky jejich elastičnosti vytahujeme a modelujeme i jejich cévní a nervové zásobení.

Prodloužení dle Mateva

Do části rozseknuté kosti se chirurgicky upevní jedna část distraktoru (vnější aparát na roztahování kostí) a dílčí šroub se umístí do druhé části kosti. Distraktor je umístěn zevně a skládá se hlavně ze závitu, kterým se reguluje rozpětí dvou šroubů. Po tomto zaváděcím výkonu opouští pacient nemocnici a dochází pouze na ambulantní kontroly s odstupem 2, 4 a 6 týdnů. Pacient si má otočit šroubem distraktoru o čtvrt otočky za den. Tento posun znamená prodloužení o 0,7 mm denně. Lékař pacienta poučí, že pokud během prodlužování ucítí bolest nebo nepříjemný pocit, musí s procedurou přestat. Mezi dvěma kostmi se postupem času vytvoří primitivní kostní hmota, u které ještě podpoříme kostnatění vložením štěpu z lopaty kosti kyčelní.

Rekonstrukce místními laloky

Kožní lalok se vytváří vytahováním a modelací kůže v oblastí předloktí.

Pollicizace palce

Přetažení II. prstu do opozice. Ten potom funkčně nahrazuje palec. Chirurg sesekne záprstní kůstky, čímž dojde ke zkrácení II. prstu. Poté rotuje s kostí o 120 až 160 stupňů. U ztrátových poranění se na rotovaný ukazovaček našijí svaly a šlachy z předešlého prstu.

Poranění šlach

Na ruce může poranění šlach způsobit ztrátu funkce svalů ohýbačů a také svalů natahovačů prstů.

Poranění ohýbačů

Vyšetření: Tříčlánkové prsty (všechny kromě palce) mají dva ohýbače. Ty respektují vzájemné anatomické vztahy, podle kterých můžeme určit, které šlachy jsou poraněné.

  • Poranění šlach obou ohýbačů: Prst je úplně narovnaný v nepřirozené poloze oproti ostatním prstům. Pacient není schopen ohybu v žádném ze skloubení.
  • Poranění povrchového ohýbače: Pacient je schopen ohnout poslední článek, ale není schopen ohybu v ostatních skloubeních článků prstů.
  • Poranění hlubokého ohýbače: Pacient je schopen ohnout prst v nižších skloubeních, ale neohne poslední mezičlánkový kloub.

Terapie: Lékař šlachy buďto sešije, nebo provede jejich plastiku.

  • Sešití šlach: Pacientovi s poraněnou šlachou je nutno toto poranění co nejdříve ošetřit, nejlépe 12 až 24 hodin po úrazu. Pokud by tato operace byla odkládána déle než 14 dní, musel by pacient podstoupit plastiku šlachy. Šlachy se sešijí vnitřním stehem. Každá šlacha má své vazivové pouzdro, které se také lékař snaží sešít drobnými stehy. Šlacha je pružná, a proto při jejím roztržení musíme počítat s tím, že se přeťaté konce posunou. Proto lékař musí často ránu rozšířit a šlachu najít. Po operaci je důležitá fixace ruky. Nejčastěji a nejběžněji se používá sádrová dlaha. V některých zařízeních používají k zpevnění tzv. pružnou dlahu, která je zároveň součástí časné rehabilitace. Jedná se o dlahu zajištující podporu prstu a dovolující drobné pohyby. Pohyb, který by měla zajistit poraněná šlacha (v našem případě pokrčení) zajišťují pružné gumičky. Při použití dynamické dlahy je nutná spolupráce pacienta, proto se u dětí nepoužívá příliš často.
  • Plastika šlach: K této terapii přistupujeme jako k sekundárnímu řešení, a to buď z důvodu primárních srůstů sešitých šlach, nebo se jedná o variantu pozdní terapie, která se používá u zranění šlach starších než 2 týdny. Při rozsáhlých poraněních, při kterých není možné šlachy pro velké ztráty tkáně sešít, také využíváme možnost rekonstrukce šlachy. Při rekonstrukčním výkonu se chybějící část šlachy nahrazuje šlachovým štěpem, nebo přesmyknutím šlachy. Přirozený šlachový štěp se získává nejčastěji ze šlachy dlouhého flexoru dlaně (m. flexor palmaris longus). Jeho funkce je zanedbatelná. S výhodou také můžeme použít některé ze šlach povrchových ohybačů, a to k náhradě důležitější funkce hlubokého ohybače. Štěpem z povrchových ohybačů nahrazujeme také šlachu dlouhého ohýbače palce.

K rekonstrukci šlach se dnes používají šlachové silikonové válce, které jsou vloženy na místo šlachy. Po několika měsících se kolem válce přirozeně utvoří šlachové pouzdro. Silikon je opatrně vyjmut a do šlachové pochvy se vloží miniaturní šlachový štěp. Tělo si následně samo dotvoří chybějící část šlachy. Tato metoda je ale velmi náročná na rehabilitaci a spolupráci s pacientem.

Anestézie: Ošetření se provádí v lokální anestézii a nebo svodné anestézii, která znecitliví dráhu nervů celé paže. U dětí je lépe volit celkovou anestézii.

Rehabilitace: Rehabilitace je jednou z nejdůležitějších součásti terapie. Dnes se dává přednost takzvané časné rehabilitaci, kdy pacient už druhý den po operaci provádí pasivní cviky. To znamená, že sám aktivně šlachu nezatěžuje, ale používají se pružné tahy na odlehčení šlachy. Tím se také předejde komplikovaným srůstům, které hybnost prstu omezí. Takovéto pasivní pohyby zajišťuje jednak už výše zmíněná dynamická dlaha a nebo se na malé háčky na nehtech zavěsí gumičky. Rehabilitace s aktivním pohybem bez odporu se zahajuje po 3 až 4 týdnech a s odporem po 5 až 6 týdnech. Šlachy jsou plně zhojené zhruba po 3 měsících.

Výsledky terapie: Šlacha má tendenci při svém porušení srůst s okolní tkání nebo kostí. Tím dojde k omezení hybnosti v kloubu. Při správně vedené terapii u spolupracujícího pacienta dosahujeme plného zhojení. Komplikace může nastat častěji u indikovaného zranění nebo u silně pohmožděné tkáně. Také špatná spolupráce pacienta vede k omezení hybnosti šlachy. Lékař by měl kontrolovat, zda pacient správně rehabilituje a zda se šlacha hojí podle všech předpokladů.

Poranění natahovačů

Anatomicky se natahovače od ohýbačů liší hlavně plochým průřezem. K porušení natahovačů může dojít při chronickém onemocnění kloubů, protože tyto šlachy jsou ve velmi blízkém kontaktu s kostmi a podkožím. Chronický zánět je naruší, a tak i při běžné zátěži může dojít k jejich přetržení.

Terapie: Princip včasného sešití platí i u natahovačů. Pokud k němu nemůže dojít, je na řadě rekonstrukční výkon. I pro rekonstrukci platí podobné techniky. Není však nutné vkládat silikonové implantáty na dotvoření šlachové pochvy. U některých typů poranění není nutné šlachu sešívat, šlacha je při vhodné rehabilitaci schopna srůst sama.

Rehabilitace: Při pooperační léčbě u natahovačů se zaměřujeme především na prevenci srůstů. Anatomicky je šlacha velmi těsně přilehlá k podkoží a ke kostem, a proto zde ke srůstům dochází daleko častěji. Při časné rehabilitaci volíme dynamickou dlahu, která zpevňuje ruku až po zápěstí a od konečků prstů je natažena pružná guma. Ta nahrazuje natahovací schopnost šlachy, a tím jí odlehčuje práci. Další princip je postupné zatěžování šlachy, při kterém nejprve pracuje šlacha bez odporu a poté s odporem.

Speciální poranění natahovačů posledního článku se nazývá kladívkový prst. Jedná se o časté poranění u volejbalistů a basketbalistů. Pacient není schopen narovnat poslední článek prstu. U tohoto poranění pouze dlahujeme prst do extrémního natažení v postiženém kloubu. Chirurgická terapie kladívkového prstu je až sekundárním řešením.

Poranění nervů

ch-ruky-1

Nervy jsou velmi křehké a k jejich poškození dojde hlavně ostrým nástrojem, tlakem, ale také při prudším natažení.

Jak se nerv chová po poškození?

Nerv je obalen tzv. myelinovou pochvou. Pokud dojde k přerušení nervu, dochází k odumření té části, která nemá spojení s mozkem. Ta část nervu, která je spojena s mozkem je schopna regenerace a může dorůst. Ke svému růstu používá myelinovou pochvu (obal) jako vodící tunel. Pokud je tato pochva také porušena, dochází pouze ke zbytnění konce nervu, který je spojen s mozkem.

Terapie

Při řezném poranění nervu je nutné využít mikrochirurgickou metodu, při které chirurg sešije nervové vlákno pod mikroskopem. Pokud dojde k velké ztrátě tkáně a našití nervu na sebe není možné, použije chirurg část nervu odjinud a našije je z obou stran na poraněný nerv. Při tomto postupu je nutné počítat se ztrátou citlivosti v oblasti nervu, který použijeme pro transplantaci. Nerv dorůstá do myelinové pochvy rychlostí 1 mm za den. Při terapii útlaku nervu je nutné útlak odstranit. Poté, pokud není narušená myelinová pochva, dojde k samovolné regeneraci.

Rehabilitace

V lidském těle existují dva typy nervů – nerv aktivující sval k pohybu a nerv vnímající bolest, tlak a vibrace. Často ale existují smíšené nervy. Pokud dojde k přerušení nervu aktivující sval, je nutné udržovat sval aktivní, protože při dlouhodobé inaktivitě dojde k odumření tkáně. Také je velmi důležité udržet pohyblivost v kloubu, u kterého také inaktivita může způsobit zatuhnutí.

Anestézie

U menších nervů není nutná celková anestézie. Pokud však operujeme velké nervy ruky, je nutná celková anestézie. Děti operujeme raději vždy v celkové anestézii.

Publikováno: 21.9.2016

Související recenze a zkušenosti

AjaFík 13.11.2017
Spokojený/á

S přístupem a ošetřením Mudr.Zdeňka Nováka jsem ,jsem byla spokojena,nečekala jsem ani na dlouhý termín objednání. Pacientka Irena N. 

1 Like  

Traumatická poranění ruky - Ceny

Související zákroky

Doktor ve Vašem okolí