Retinopatie nedonošených dětí  

Retinopatie nedonošených je onemocnění vyvíjející se sítnice (retiny) u novorozenců nízkých porodních hmotností a nízkého gestačního věku způsobené narušením normálního vývoje tvořících se cév sítnice. Nejrizikovější formy ROP se koncentrují do skupin dětí s porodní hmotností pod 1000g a gestačním věkem kolem 26. týdne. Tyto děti dnes díky neonatologické péči přežívají a je nutno se jim z tohoto pohledu věnovat.

Výskyt onemocnění

ROP se vyskytuje u dětí s porodní hmotností pod 1000g v rozmezí 55-80%, u dětí s porodní hmotností nad 1000g mezi 30-45%. Přibližně 0,2% nedonošených dětí je postiženo těžkou formou ROP.

Příčina onemocnění

Hlavní příčinou retinopatie nedonošených je vysoká nezralost dítěte, resp. nízká porodní hmotnost a nízký gestační věk. V tomto věkovém období je sítnice ještě nezralá a její cévní zásobení nedokonalé. Hlavně periferní (okrajová) část sítnice není cévami plně zásobená. Většinou ale nakonec cévky dorostou správně tam, kam mají a celá sítnice je pak dobře zásobená kyslíkem. U velmi nezralých dětí k tomu ale někdy nedojde a cévy se naopak začnou nepřiměřeně množit, růst a spolu s novotvořeným  vazivem pak na určitých místech sítnici poškodit.

V nejhorším případě může dojít až k odchlípení sítnice. Jelikož sítnice oka obsahuje nervová zakončení a také světločivné buňky odpovědné za vidění, je tato situace velmi nebezpečná pro zrakový vývoj dítěte a vyžaduje řešení.

Dalšími druhotnými rizikovými faktory vzniku retinopatie je celková nemocnost dítěte, oběhové a dechové potíže, vícečetné těhotenství, kolísání koncentrace kyslíku v krvi, atd.

RetCam III
Digitální zobrazovací systém pro diagnostiku retinopatie nedonošených
Zdroj: Oční klinika dětí a dospělých 2.LF UK a FN v Motole

Průběh onemocnění

ROP není vrozené onemocnění, ale většinou se postupně vyvíjí v několika stádiích, z nichž počáteční dvě stadia samovolně mizí. Jak již bylo zmíněno výše, cévy v tomto případě dorostou do celé sítnice a normálně ji zásobí kyslíkem.

Pokud však diagnostikujeme  třetí  stadium ROP  je zde  již riziko progrese onemocnění. Cévy se zastaví ve svém postupu, na sítnici dochází k hypoxii a z neznámých důvodů se začnou tvořit i nové patologické cévy, které nadzvedávají spolu s vazivem sítnici. Toto stadium je nutné bedlivě posoudit a v případě pokračujících změn včas léčebně zasáhnout.

Čtvrté a páté stadium již vykazuje známky anatomického poškození sítnice s různými druhy částečného, až úplného, odchlípení a bohužel již s nevratným poškozením zraku. Léčba je v těchto stadiích již málo účinná.
Průběh ROP obecně závisí na tom, v jakém stadiu se retinopatie nedonošených nachází, kde je na sítnici lokalizována, v jakém stavu jsou cévky a hodnotí se i některé jiné doprovodné příznaky.

schéma patogeneze a therapie
Schéma patologických procesů u retinopatie nedonošených
Zdroj: Oční klinika dětí a dospělých 2.LF UK a FN v Motole

Existují i tzv. agresivní formy ROP, které mají neobyčejně rychlý průběh a zvýšené riziko odchlípení sítnice. ROP je ale velmi variabilní onemocnění a při diagnostice a indikaci léčby je třeba zkušeného oftalmologa, který spolu s neonatologem hodnotí i celkový stav dítěte, jeho nemocnost, stupeň nezralosti, jeho celkovou léčbu, atd.

Prevence retinopatie nedonošených

Nejdůležitější je včasné odhalení rizikových forem ROP. To je úkol pro oftalmologa, který pravidelně vyšetřuje a dokumentuje oční pozadí u rizikových dětí (tzv. screening ROP).

cevy1 cevy2
třetí stupeň ROP = cévy nedorůstají do periferie sítnice,je patrno vazivo normální vývoj cév a sítnice u nedonošeného dítětě
Zdroj: Oční klinika dětí a dospělých 2.LF UK a FN v Motole

Léčba

Cílem léčby je zabránit odchlípení a poškození sítnice. Konservativní léčba ROP zatím není účinná. U akutních forem ROP se proto používají k ošetření části sítnice intervenční zákroky: laserová fotokoagulace, případně kryopexe (zmrazení části sítnice), nebo jejich kombinace.

pristroj rop
Přístroj určený ke zobrazení změn
na sítnici u nednošených dětí
Zdroj: Oční klinika dětí a dospělých
2.LF UK a FN v Motole

Oba zákroky se provádějí v celkovém uspání nebo analgosedaci a vlastně uměle vytvoří jakousi jizvičku na sítnici, která zabrání jejímu odchlípení. Zákrok také brzdí rozvoj tzv. růstových cévních faktorů sítnice, které podněcují růst novotvořených cév a vaziva. Výsledky těchto postupů jsou dobré.

V indikovaných případech se do nitra oka aplikují speciální léky, které brzdí nadměrný růst cév a vaziva. Tento způsob léčby se používá pouze u agresivních forem ROP a výsledky léčby ještě čekají na další zhodnocení.

Ve vyšších stadiích ROP (čtvrté a páté stadium) je možné se pokusit o náročnou operaci sítnice a sklivce. Nutno říci, že v rukou zkušeného chirurga jsou anatomické výsledky operací relativně dobré, ale funkční výsledky, tedy jak dítě bude vidět, nejsou zřetelné.

Následky ROP

Obecně má většina léčených dětí pro ROP dobrou zrakovou ostrost. U všech nedonošených dětí, i dětí s úspěšně léčenou ROP, se ale zvýšeně vyskytují dioptrické vady, šilhání nebo tupozrakost. Tato četnost je 3 x vyšší než v populaci donošených dětí. Neví se proč.

Tyto doprovodné skutečnosti je nutné pravidelně sledovat a včas léčit. Proto děti sledujeme minimálně do jejich 18 roku. I v pozdějším věku se někdy může stát, že se křehká sítnice odchlípí (jde hlavně o děti s vyšší krátkozrakostí). U dětí, které prošly vyšším stadiem ROP, se také někdy vyskytuje druhotné zvýšení nitroočního tlaku.

Z pohledu oftalmologa většinu dětí po proběhlé ROP v ničem neomezujeme. Brýlová korekce může někdy vadit při sportu, ale zde lze využít kontaktních čoček. U dětí s vysokou krátkozrakostí se změnami na sítnici nedoporučujeme některé sporty a větší fyzickou námahu (především sporty, u kterých hrozí úder do hlavy, zvedají se těžká břemena, apod.), protože zde existuje riziko odchlípení sítnice.

U dětí s konečným vyšším stadiem ROP (čtvrté a páté stadium) se setkáváme se slabozrakostí různého stupně a někdy bohužel i s nevidomostí. Zde velmi záleží jak velká část sítnice a která její část byly poškozeny. Stimulace zraku pomocí speciálního cvičení má ale i tady velký význam. Důležité je, aby se tyto děti dostaly do specializovaných zařízení jako je Centrum zrakových vad nebo Střediska rané péče, kde mají zkušenosti s rozvíjením zbytků zraku

Závěrem

Pokroky v neonatologii snižují četnost i vznik retinopatie u nedonošených dětí. Mnohdy tyto nové postupy stabilizují i rozvíjející se onemocnění. Vzájemná spolupráce neonatologů s oftalmology a nové poznatky o tomto onemocnění dávají naději v prevenci a efektivní léčbě u dětí s retinopatií nedonošených.

 

MUDr. Milan Odehnal, MBA, primář Oční kliniky dětí a dospělých FN Motol

Autor:
prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA