Vrozená katarakta (šedý zákal)

Jaké riziko představuje vrozená katarakta pro zrakové funkce dítěte?

Pokud je u novorozence přítomen významný šedý zákal dochází k omezení vnímání okolních světelných impulzů a vjemů, které se zobrazují na sítnici oka. U dětí pak rychle hrozí tupozrakost a poškození prostorového vidění.

Jaké jsou příčiny vrozené katarakty?

Příčiny jsou různé a ne vždy je možné je přesně zjistit. Jmenujme například:

• dědičnost
• chromozomální poruchy
• intrauterinní (nitroděložní) infekce v průběhu těhotenství
• metabolické poruchy

Včasná diagnostika vrozené katarakty

Velkým pokrokem je včasné odhalení vrozeného zákalu. V České republice byl vypracován screening vrozené katarakty spočívající ve vybavení červeného reflexu od sítnice ručním oftalmoskopem u všech narozených dětí před jejich propuštěním z porodnice. Za normálních okolností, pokud je optická osa vidění volná (čirá), je u každého jedince při prosvícení oka patrno zčervenání normálně tmavé zorničky. Znamená to, že okolní světlo se dostává do nitra oka a nic mu v tom nebrání. Pokud tomu tak není, mohlo by to znamenat vrozený šedý zákal, ale také i jiné onemocnění např. anomálie ve sklivci nebo problém na sítnici.

Screening, cíleně zaměřený právě na vrozený šedý zákal, probíhá celoplošně v ČR od roku 2005. Důležité také je, že jde o vyšetření technicky relativně jednoduché (provádí jej neonatologové nebo pediatři), dítě nezatěžující a nakonec i ekonomicky nenáročné. Tento screening má význam v tom, že děti se včas dostanou do péče očního lékaře. Dříve se na šedý zákal u dítěte přišlo často až v pozdějším věku, což pro účinnou léčbu není optimální doba.

Jaký je postup u zjištěného zákalu čočky?

Pokud je zákal čočky malý a neovlivňuje správný vývoj vidění dítěte, je léčba konzervativní, spočívající ve stimulaci vidění a pravidelné kontrole rozlišovacích schopností oka. Pokud však katarakta významně ruší průnik světla k sítnici je nutné zákal chirurgicky odstranit, aby nenarušil vyvíjející se zrakové funkce v jejich kritickém raném období. Toho, že dítě špatně vidí, si mohou všimnout i rodiče. Mezi varovné známky patří bloudivé pohyby očí, kmitání očí nebo šilhání.

Chirurgická léčba vrozeného šedého zákalu

Dnes se většinou děti s klinicky významným zákalem operují mezi 6. – 8. týdnem života. (Dříve se čekalo do 2 let věku dítěte). Jednostranné katarakty se indikují (pokud to lze) vždy dříve než katarakty oboustranné, u kterých není tak velké riziko nástupu tupozrakosti.

Operace katarakty se u dětí, na rozdíl od dospělých pacientů, provádí vždy v celkové anestezii. Proto je role dětského anesteziologa velmi významná. I vlastní zákrok má četné odlišnosti od operace šedého zákalu u dospělých.

Zkalená čočka se po otevření předního pouzdra čočky odstraní manuálně - tzv. vypláchnutím a odsátím (opět rozdíl oproti ultrazvukem „rozbíjené“ čočky u dospělých). U dětí se také ke konci výkonu provádí malé naříznutí zadního pouzdra čočky a někdy i odstranění části sklivce. Tyto výkony jsou prevencí proti druhotnému šedému zákalu a druhotnému zvýšení nitroočního tlaku.

Zákrok pokračuje (pokud to anatomické poměry v oku dovolí) implantací nitrooční čočky, což je optimální z hlediska dalšího zrakového vývoje. Může se stát, že z důvodů např. příliš malého oka, při pozánětlivých změnách v oku, při sklivcových nebo sítnicových změnách, nelze nitrooční čočku vložit do připraveného zadního pouzdra odstraněné čočky. Dětské oko má také určité fyziologické a anatomické odlišnosti od oka dospělého (dětské oko je menší, má více lomivou rohovku, v oku nacházíme často zbytky určitých struktur z embryonálního období, atd.)

Operace končí sešitím rohovky (opět rozdíl proti dospělým pacientům, kde se rohovka nešije).

Po odstranění zkalené čočky je nutno její optickou mohutnost nahradit. Jsou možné tři způsoby:

• implantace umělé čočky do nitra oka
• aplikace kontaktní čočky
• brýlová korekce (či jejich individuální kombinace)

Za optimální řešení se dnes považuje implantace umělé nitrooční čočky. Ale zde je opět rozdíl oproti implantaci u dospělých. Dětské oko se vyvíjí a vypočítat hodnotu nitrooční čočky u kojence není jednoduché. I u dítěte s implantovanou umělou čočkou se někdy dodatečně zbytková dioptrická vada dokoriguje brýlemi nebo kontaktní čočkou. Musíme si také uvědomit, že dítě, podobně jako dospělý, nemůže s umělou čočkou zaostřovat nablízko. A to je důležitá funkce oka, kterou musíme hlídat a podporovat jí tím, že na blízko dítě nosí brýle. I u dětí se dnes mohou aplikovat tzv. multifokální umělé čočky, které umožňují dobrý zrak nejen do dálky a na střední vzdálenost, ale i na blízko. Jsou ale přísně individuelně indikované a mají svá omezení. Musíme si také uvědomit, že jednou implantovanou čočku nelze jen tak znovu vyjmout a vyměnit za jinou. V tomto ohledu mají brýle a kontaktní čočky výhodu.

Možné pooperační komplikace

Zmínili jsme druhotný šedý zákal a vznik druhotného zvýšení nitroočního tlaku. První problém se řeší laserovým odstraněním a druhý problém aplikací účinných léků snižující nitrooční tlak. Mohou se také vyskytnout zánětlivé změny po operaci, které se dají při dnešní farmakoterapii dobře řešit.

Po operaci péče nekončí - sledování dalšího vývoje a následná péče

Tato časově dlouhá fáze je velice důležitá a spočívá ve sledování dalšího zrakového vývoje dítěte, v léčbě (vždy v nějaké formě) přítomné tupozrakosti a poruch binokulárního vidění, v diagnostice a léčbě případných pooperačních změn (jako je např. šilhání, potřeba nové korekce), atd.

Stimulace vidění spočívá v důsledném a kontrolovaném zakrývání lépe vidoucího oka. A právě zde je důležitý prostor pro spolupráci s rodiči. Rodiče musí počítat s tím, že jak dítě roste, tak se mění počet dioptrií a podle toho se mění kontaktní čočky nebo brýle. I když má dítě implantovanou umělou nitrooční čočku, tak musí nosit brýle na blízko a neustále stimulovat vidění. Je také známou klinickou zkušeností, že jednostranný šedý zákal je více nebezpečný pro vznik a trvání tupozrakosti, oproti oboustrannému šedému zákalu. Jinými slovy: v útlém dětství péče o zrak u dítěte po operaci katarakty spočívá v boji proti tupozrakosti postiženého oka a to nejméně do 6 let věku, kdy jsou již zrakové funkce ukončeny. Později již plasticita dětského mozku nemá schopnost zlepšovat vidění.

Závěr

Cílem komplexního léčebného procesu vrozeného šedého zákalu je zabránit vzniku tupozrakosti (amblyopie) a vytvořit podmínky pro co nejlepší rozvoj zrakových funkcí v raném věku dítěte.

MUDr. Milan Odehnal, MBA, primář Oční kliniky dětí a dospělých FN Motol