Operace čéšky v koleni

Neartroskopická nebo také otevřená či klasická operace čéšky se provádí prakticky už jen u zlomenin, kde je nutná osteosyntéza (přiblížení a spojení úlomků zlomené kosti operačním způsobem). V případě čéšky se jedná nejčastěji o tahovou cerkláž (můžeme se setkat také s termínem cerclage) Kirschnerovými dráty.

Oproti tomu je „otevřená“ repozice luxace (uvedení do správné polohy při vymknutí) čéšky málo četným zákrokem. V ostatních případech se stále častěji používají metody artroskopické, nebo přinejmenším tzv. artroskopicky asistované, kdy se používá kombinace obou metod.

Co je čéška (patella)

Čéška, latinsky patella (ale můžeme se často setkat i s označením patela), je největší sezamská kost v těle. To znamená, že je zavzatá do úponové šlachy, v tomto případě čtyřhlavého stehenního  svalu.  Je  v kontaktu  pouze  se  stehenní  kostí, od holenní  kosti  je  oddělena  tukovými  polštářky kolenního  kloubu.

Stavba čéšky

Čéška má přibližně srdčitý nebo trojúhelníkovitý tvar. Na širší horní okraj kosti, tzv. bazi  čéšky,  se  upíná  hlavní  část  šlachy  čtyřhlavého  stehenního svalu, která  po přední drsné ploše čéšky přechází do čéškového vazu (latinsky ligamentum patellae). Zadní plocha čéšky přiléhá  hladkou oválnou plochou na přední plochu stehenní kosti. Tato plocha je oblým nízkým hřebenem rozdělena na dvě nestejně velké plošky (fasety). Vnitřní je menší a téměř rovná, zevní ploška je větší. Kloubní plocha pately směrem dovnitř kolenního kloubu je povlečena velmi silnou chrupavkou (5 až 8 mm). Jedná se o nejsilnější chrupavku v těle, její výživa z dutiny kolenního kloubu proto není ideální, dochází zde často k opotřebení. Dolní, lehce dozadu zahnutý okraj kosti vybíhá v hrotnatý vrchol čéšky.

Funkce čéšky

Čéška není pouhým zpevněním přední plochy kolenního pouzdra, je hlavně kladkou, na které dochází ke změně směru tahu čtyřhlavého svalu. Úpon svalu bez čéšky by vyvinul v místě úponu podstatně menší sílu, než sval procházející kladkou. Navíc platí, že čím větší je změna úhlu tahu čtyřhlavého svalu (tj. čím více je kolenní kloub ohnutý), tím větší je síla, která tlačí čéšku proti stehenní kosti. Proto dochází k poškození čéšky zejména při neúměrném zatížení ve dřepu nebo v kleku (vzpěrači, posilovny).

Pohyb čéšky rovnoměrně ve žlábku vymezují retinakula (vazy) po obou stranách čéšky. K jejich poškození dochází jednak úrazem při přímých nárazech kolena, při vykloubeních čéšky, případně při opakovaných drobných úrazech.  

Mechanizmus poškození čéšky

Poranění kolenní čéšky patří k běžným úrazům, zejména u mladých sportovců.

Dislokace čéšky: Jedná se jen o způsob označení, jde o obecný termín „změna polohy od normy“. Dá se tedy zjednodušeně říci, že zahrnuje níže uvedené pojmy.

Luxace (vykloubení, vymknutí) čéšky: Úplné vysunutí kosti z normální polohy v kloubu, prakticky výhradně zevním směrem. Přitom dochází k roztržení vnitřních čéškových vazů, ke krvavému výpotku v kloubu. Čéška se může samovolně vrátit do střední polohy nebo musí být odborně reponována (vrácena do správné polohy).

Recidivující (opakované, habituální) luxace čéšky jsou časté u jedinců s vývojovými odlišnostmi v oblasti čéšky a kolena. Nejčastější je Wibergova dysplazie, kdy čéška je posunutá zevně, převažuje její zevní ploška, naopak vnitřní ploška je krátká a strmá. Častěji se vyskytuje u žen a dívek. Po opakovaných luxacích či subluxacích dochází k zevnímu posunu čéšky, rozvláknění vnitřních vazů a zkrácení zevních vazů.

Subluxace (neúplné vykloubení, vymknutí) čéšky: Neúplné vysunutí kosti z normální polohy v kloubu, je to tedy méně závažný stupeň luxace čéšky.

Zlomenina čéšky: Nejčastější je přímý mechanismus, kterým je náraz na ohnuté koleno (sjezdové lyžování, kontaktní sporty), nepřímým mechanismem je nekoordinovaný stah čtyřhlavého svalu stehenního, kdy dojde k odtržení okrajové části na horním nebo dolním pólu (tzv. avulzní zlomenina).

Typy zlomenin čéšky jsou podle směru příčné, šikmé či podélné, podle počtu úlomků dvou a víceúlomkové, s posunem úlomků (dislokace) nebo bez něj. Pokud se jedná o zlomeninu bez posunu úlomků, je možná konzervativní léčba sádrovou dlahou na 6–8 týdnů. Při dislokaci (posunu úlomků) je nutná osteosyntéza, tj. cerkláž pately, nejčastěji klasická tahová osmičková klička přes dva podélně zavedené Kirschnerovy dráty (K-dráty).

Tříštivé zlomeniny je nutné upravit tak, aby kloubní plocha byla celistvá, u dospělých se doporučuje úlomky odstranit a provést sešití  čtyřhlavého stehenního svalu s čéškovým vazem.

Příznaky poranění čéšky

Luxace: Bolest, změna polohy čéšky, omezení hybnosti v kolenním kloubu

Zlomenina: Bolest, otok, hematom (krevní podlitina), hemartros (nález krve v kloubní dutině při punkci), omezení nebo nemožnost koleno aktivně natáhnout, obtíže při kleku. Je možné v podkoží nahmatat případné úlomky zlomené kosti.

Příprava na operaci kolene

Platí obecné pokyny, obvykle se klient dostaví do nemocnice jeden den před vlastní operací čéšky, přinese si nezbytné interní předoperační vyšetření. Poslední jídlo před výkonem je večeře, do půlnoci je možné ještě pít a brát nejnutnější léky, od půlnoci o zákroku je již potřeba být  kvůli anestézii nalačno. Půl hodiny před operací kolene se aplikují léky na zklidnění. Také probíhá pohovor s operatérem a anesteziologem. Doba zákroku je odvislá od operačního nálezu, většinou trvá okolo 90 minut.

Anestézie (znecitlivění)

Většinou se operace kolene provádí v celkové anestézii. K tomuto výkonu by měl být pacient v dobré kondici, nesmí být nachlazen, mít teploty. Nesmí mít v těle ložisko možného infektu – močové infekce, záněty zubů, hnisavé záněty krčních mandlí atd. Před plánovanou operací čéšky je nutné si u svého praktického lékaře zajistit předoperační vyšetření s vyjádřením k možnosti provedení celkové anestézie. Pacient bez řádného předoperačního vyšetření (ne staršího 10 – 14 dní) nemůže být anesteziologem uspán.

Operaci čéšky je možné také provést dle zvyku pracoviště a přání pacienta ve spinální (míšní) anestézii, kdy pacient necítí bolest od pasu dolů, ale je při vědomí a schopen komunikace. Jedná se o druh anestézie lokální (místní), kdy je znecitlivující látka vpravena do páteřního kanálu. Komplikací mohou být bolesti hlavy po zákroku, méně často obtížné močení, poruchy rovnováhy. Výhody proti celkové anestézii jsou tlumení bolesti i po operaci, snižuje se celkové množství anestetik, méně časté pooperační nevolnosti a zvracení, není tlumivý účinek na metabolismus.

Vlastní zákrok - operace čéšky

Indikace (kdy se operace provádí): Vymknutí nebo zlomenina čéšky, kterou nelze řešit konzervativně (sádrovou dlahou), všechny víceúlomkové a dislokované zlomeniny (s posunem úlomků).

Kontraindikace (kdy se provést  nesmí): Spíše z hlediska možné anestézie (viz výše) – akutní infekce atd.

Operační postupy operace čéšky

Luxace (vymknutí) pately: Kožní řez je veden podél čéšky, buď na vnitřní straně, nebo obloukovitě zevně. Po preparaci podkoží se protne svalová povázka a následuje zjištění rozsahu poranění nebo změn závěsného aparátu čéšky. Pak je nutné provést výplach kloubu a kontrolu kloubní plochy čéšky. Ošetří se poškozený závěsný aparát čéšky. Následuje ověření stability a postavení čéšky při pohybu, pokud přetrvává subluxace nebo syndrom laterálního přetlaku (hyperprese) čéšky, provádí se navíc výkon nazývaný laterální release pately, který spočívá v protětí postranních vazů čéšky. Ta se tak dostane lépe do správné střední polohy.

Operace čéšky končí opětovným výplachem kloubu, zavedením Redonových drénů do kloubu a do podkoží (jedná se o PVC rourku k odvádění tekutin z rány do nádobky, která je nasává podtlakem). Následuje sešití operační rány po vrstvách, dezinfekce, krytí a RTG kontrola výsledného postavení, přiložení fixačních sádrových dlah, eventuálně ortézy.

Fraktura (zlomenina) pately: Řez probíhá obdobně, po protětí povázky následuje identifikace úlomků čéšky, výplach rány a kolenního kloubu, prohlédnutí kloubu (revize), náprava postavení úlomků a jejich spojení tahovou kličkou (cerkláž), eventuálně tažnými šrouby. Je nutná průběžná RTG kontrola. Následuje sešití závěsného aparátu čéšky, Redonův drén do kloubu a do podkoží (viz výše). Pokud nelze obnovit hladkou kloubní plochu, je nutné odstranit buď některé nebo všechny kostní úlomky. Kompletní odstranění čéšky se nazývá patelektomie. Současně je nutné zrekonstruovat natahovače kolenního kloubu. Zakončení operace je obdobné, a je tedy uvedeno výše.

Komplikace při operaci čéšky

Ačkoliv se operatér snaží maximálně komplikacím předcházet, mohou se během operace, po jejím skončení nebo i v časovém odstupu, ale v souvislosti s operací, přihodit následující komplikace:

Pooperační režim

Je individuální podle druhu poranění, povahy provedeného zákroku, věku, hmotnosti pacienta atd. Uvedené informace jsou proto pouze orientační. Následuje odlehčování končetiny pomocí francouzských (podpažních) berlí v délce závislé na povaze provedeného zákroku, nejméně však na 1 měsíc. Dle pevnosti provedené osteosyntézy následuje bezprostředně po operaci přiložení fixačních sádrových dlah, eventuálně znehybnění rigidní (pevnou) dlouhou ortézou. Léky proti bolesti se podávají podle aktuálního stavu, také rehabilitace je předepisována dle konkrétního postižení. Kontrola probíhá v ambulanci operatéra dle domluvy. Pokud se vyskytnou jakékoliv problémy, bolesti, tlak v koleně, bolesti a otok lýtka, dechové potíže apod., pak je kontrola nutná ihned.

Pracovní neschopnost

Po cerkláži čéšky je celková doba hojení 2 až 3 měsíce. Doba pracovní neschopnosti se pohybuje dle charakteru výkonu a pracovního zařazení pacienta.

Rehabilitace po operaci kolene

Nutné je zpočátku minimálně 1 měsíc nedošlapovat na operovanou končetinu, tj. chůze pouze s použitím tzv. francouzských (podpažních) holí. V závislosti na výsledku operace čéšky a pevnosti osteosyntézy je většinou nutné používat ortézu, která zabrání nechtěným pohybům jak při chůzi, tak i ve spánku. Používá se rigidní (pevná) dlouhá ortéza, případně na přechodné období sádrová fixační dlaha.

Je vhodné správně postupně rehabilitovat pod vedením lékaře dle povahy provedeného zákroku. Stejně tak zátěž chůzí upravují pacienti podle výsledků kontrol a doporučení lékaře, je závislá opět zejména na pevnosti osteosyntézy. Návrat k plnému zatížení může trvat 2 až 3 měsíce.