Ultrazvukové vyšetření kyčlí kojenců

Vrozená vývojová vada kyčelního kloubu se vyskytuje u zhruba pěti procent české populace. Z tohoto důvodu všichni novorozenci a kojenci procházejí tzv. trojím sítem ortopedických kontrol, aby došlo k časnému záchytu všech změn kyčelního kloubu, a tím se zajistila jejich časná léčba. Vrozená dysplazie kyčlí (VDK) zahrnuje poruchu vývoje kyčelní jamky nebo poruchu vývoje hlavice kosti stehenní a její špatné centrace do kloubní jamky (decentrace hlavice), dále kloubní hypermobilitu (nepřiměřeně zvýšený rozsah pohybu) anebo kombinaci všech zmíněných. Dívky jsou touto vadou postiženy častěji než chlapci.

Včas zjištěná a léčená dysplazie kyčlí se obvykle upraví během prvního roku dítěte. Neléčená nebo nedostatečně léčená však způsobuje zvýšené opotřebení kloubu, takže již kolem 20. roku života může být kloub nenávratně poškozen.

Příčina vzniku dysplazie kyčlí VDK

Existuje více příčin vzniku dysplazie. V popředí stojí dědičnost – při výskytu v rodině se riziko u novorozence výrazně zvyšuje. Jako další příčina se uvádí poloha plodu v děloze, přičemž riziková je především poloha koncem pánevním, kdy jsou nožičky plodu vztyčené podél těla. Dále může být příčinou rizikový oligohydramnion (snížené množství plodové vody). Dalším rizikovým faktorem je i vyšší porodní hmotnost dítěte. Neprokázal se vliv předčasného porodu či porodu císařským řezem. Displazie kyčlí VDK se více vyskytuje právě ve střední Evropě, proto je její cílené vyhledávání u nás tak důležité.

Diagnóza dysplazie kyčlí

V Česku je diagnostika displazie založena na klinickém vyšetření a preventivním sonografickém vyšetření ultrazvukem (screening) metodou dle rakouského profesora Grafa. Dysplazie kyčlí VDK se dle ultrazvukového nálezu dělí do skupin I-IV dle „tíže“ změn kloubního postavení a vývoje jamky a hlavice. Klasifikace „I a, b“ znamená normální či hraniční nález při posouzením zrání kyčelního kloubu.

Klasifikace podle Grafa

Kyčel I (zralá kyčel)

Podtyp Ia – norma

Podtyp Ib – úhel alfa u stříšek v pořádku, úhel beta zatím větší, tj. stříšky mírně nezralé

Nález Ia a Ib u 3měsíčního dítěte je normální, tj. nemusí se dále sledovat.

Kyčel II (dysplazie) – úhel alfa u stříšek menší, úhel beta větší, tj. stříšky nezralé

Podtyp IIa – fyziologická, tj. normální nezralost (děti mladší 3 měsíců)

Podtyp IIb – opožděná zralost (děti starší 3 měsíců), prodlužuje se abdukční, tj. široké balení

Kyčel IIc – určitá dysplazie, tzv. ohrožená kyčel, je zapotřebí léčení abdukčními pomůckami, např. třmínky

Kyčel IId – nestabilní, decentrovaná hlavice, nutná hospitalizace

Kyčel III (subluxace) – částečné nebo neúplné vykloubení kyčelního kloubu, hlavice stehenní kosti má ještě částečně kontakt s jamkou kyčelního kloubu, nutná okamžitá hospitalizace.

Kyčel IV (luxace) – vykloubený kyčelní kloub, hlavice stehenní kosti opustila jamku kyčelního kloubu, opět nutná okamžitá hospitalizace.

Ultrazvuk pacienta při vyšetření nezatěžuje a je při něm dobře zobrazen tvar kloubního pouzdra a postavení chrupavčité hlavice stehenní kosti. Jsou tak časně zachyceny i malé odchylky v postavení kloubu.

Klinické vyšetření je vyšetření postavení kyčlí pohledem, kdy lékař hodnotí rýhy v okolí kloubu a jejich symetričnost, dále pak hybnost kloubu, především abdukci (roztažení nožiček), pevnost kloubu či jeho nestabilitu, odpor kloubu při pohybu, porovnání délky končetin atd. Dále kontroluje, zda nejsou přítomny tzv. luxační a repoziční fenomény – při nestabilitě kloubu může ortoped nahmatat vyskočení hlavice z jamky nebo naopak její zaskočení zpět.

Rentgenové vyšetření jako metoda záchytu displazie kyčlí VDK je dnes potlačena metodou ultrazvuku, rentgen však stále hraje svou nezastupitelnou roli při diagnostických rozpacích a hlavně při plánovaní operačního řešení VDK.

Vyšetření trojího síta – 3 po sobě jdoucí kontroly

1. První vyšetření proběhne často ještě v porodnici, max. v prvním týdnu věku dítěte. Je vždy především klinické, v současnosti je ale na většině pracovišť provedeno zároveň i první ultrazvukové vyšetření. Lékař (ortoped) většinou přímo v porodnici přichází na vizitu společně s pediatrem a kontroluje správné postavení kyčlí – kontroluje symetričnost kožních řas na stehýnkách, pod zadečkem, délku končetin (maminky pozor – končetiny se nesmí násilně narovnávat!), pohyblivost kyčelního kloubu, odpor a stabilita kloubu v klidu i při pohybu. Maminka dostane v den propuštění z porodnice včetně propouštěcí zprávy od pediatra a gynekologa také zprávu od ortopeda (tzv.“ortopedickou vložku“), kterou s sebou musí mít na další kontrole u spádového ortopeda, kterého sama v doporučeném datu vyhledá v místě bydliště.

Pokud není první ultrazvukové vyšetření provedeno ihned v porodnici, tak se posouvá do 2. – 3. týdne. Poté je 2. ultrazvukové v 6. – 9. týdnu a třetí v 12. – 16. týdnu (dle metodického pokynu - věstník MZ).

Už tímto prvním vyšetřením se dá zjistit první příznak vrozené dysplazie – nejčastěji patrná asymetrie v pohyblivosti, asymetrie rýhy pod zadečkem, asymetrie rýh v přechodu genitál/stehýnka. Alarmujícím příznakem je omezení pohybu kyčelního kloubu (především jednostranné omezení pohybu kloubu).

2. Vyšetření mezi 2. – 3. týdnem věku dítěte je klinické a sonografické – kromě stejné kontroly vzhledu a pohybu v oblasti kyčelních kloubů se provádí i zobrazovací metoda kyčelního kloubu ultrazvukem. Je bezbolestná a dítě nijak nezatěžuje. Maminka předá dítě ortopedické sestře, která uloží dítě do molitanové kolíbky (nebo na lehátko pro dospělé, záleží na zařízení dané ordinace), kde je dítě napolohované na bok. Ortoped pak provede screening jednoho a pak druhého kyčelního kloubu. Děti ultrazvuková vyšetření velice dobře tolerují.

3. Mezi 12. – 16. týdnem života dítěte se opět provádí klinické vyšetření i screening. Pokud jsou diagnostické rozpaky, doplní se RTG kyčlí. Pokud je vše v normě, dítě je vyřazeno z evidence a další kontroly již nejsou nutné.

Prognóza

Displazie VDK je považována za preartrózu kyčelního kloubu, tedy i malá odchylka v postavení kloubu znamená riziko dřívějšího rozvoje degenerativních změn kyčle. Obávanou komplikací (po konzervativní i operační léčbě) je rozvoj tzv. Perthesovy choroby (aseptická nekróza – dočasné odumření hlavice stehenní kosti), nejčastěji mezi 5. – 7. rokem věku dítěte (cca v 7 procentech případů). Proto se i vyléčení pacienti s VDK kontrolují RTG snímkem, většinou v 1., 3.,6., 10. a 15. roce. U pacientů s těžším postižením kloubu se v dospělosti doporučují sporty nezatěžující kloub vahou těla, jako je plavání, cyklistika, přednost mají sedavá zaměstnání. Pokud je dysplazie kyčlí VDK zachycena časně a zahájena bezprostředně léčba, je ve většině případů prognóza velmi dobrá.

Terapie dysplazie

Terapie začíná po diagnostice VDK. Čím dříve se léčba začne, tím lepší jsou výsledky.

Zprvu je léčba displazie kyčlí vždy konzervativní (nechirurgická), kdy se lékař snaží o správnou centraci hlavice kyčelního kloubu do jamky. Používá se široké (abdukční) balení novorozence. Široké balení znamená balení dítěte do cca tří látkových plen, aby se dosáhlo správného „roznožení“ nožiček (abdukční postavení). Pokud maminka používá papírovou plenu, dává se široké balení z látkových plen na ni. Dvě látkové pleny se složí na třetiny a upevní v pase další látkovou plenou složenou do užšího pásku. Látkové pleny možno zafixovat do koupených ortopedických kalhotek, které jsou volně prodejné ve zdravotnických potřebách.

Nenahraditelnou a hojně užívanou abdukční pomůckou je i Frejkova peřinka. Velmi šetrné pro novorozence, ale méně používané jsou také látkové Wágnerovy punčošky. Další možností, pokud tak doporučí lékař, jsou Pavlíkovy třmeny, které nosí dítě zhruba od 6. až 8. týdne věku. Je třeba je správně nasazovat a pravidelně kontrolovat ortopedem. Léčba zpravidla trvá 3 až 4měsíce, třmeny jsou účinné až do cca 9 měsíců věku.

Pokud je zjištěna luxace (vykloubení) kloubu nebo subluxace (částečné, neúplné vykloubení), kdy se ambulantně nedaří stabilizovat hlavici v jamce, je dítě s matkou hospitalizováno na dětské ortopedii, kde je snaha pomocí trakce (tj. tahu a zavěšení miminka za dolní končetiny) zajistit správné postavení hlavice stehenní kosti proti kyčelní jamce. Trakce je nejprve ve vodorovném a poté ve svislém směru. Tato léčba trvá několik týdnů.

Průběh hospitalizace dětí se zjištěnou luxací

U těchto dětí přichází na řadu trakční léčba (také distrakce). Během léčby se postavení kloubu dle potřeby kontroluje ultrazvukem, poté, ke konci léčby, se dělá kontrolní RTG snímek. Pokud během léčby trakcí nedošlo k uspokojivému postavení kloubu, doplní se RTG s kontrastní látkou. Při něm se v celkové anestezii vstříkne kontrastní látka do kloubu, aby se ozřejmilo postavení kyčelního kloubu či další překážky, pro které nelze hlavici zakloubit. Dle výsledku RTG se stanoví další postup. Nejčastěji je to sádrová fixace na dalších 6 týdnů nebo fixace kloubu ve zvláštním mechanickém aparátu. Tato další léčba je již v domácím prostředí.

Výjimečně je nutné operační řešení dysplazie kyčlí VDK, kdy jsou odstraněny překážky v zakloubení hlavice do jamky.

Doporučení pro hospitalizaci: Oddělení, kde budete spolu s miminkem hospitalizováni, vám sdělí podmínky – nejčastěji je doporučováno mít vlastní kojenecké body (košilky se shrnují a dítě při trakci tlačí), ponožky, pleny dle potřeby, závěsné hračky. Po propuštění, pokud má dítě sádrovou fixaci, se doporučuje vzhledem k postavení nožiček v sádře (tzv. sádrové lůžko), sehnat si kočárek pro dvojčata.

Závěr

V současnosti řada dospělých pacientů, jejichž stav vyžaduje složité a ekonomicky náročné operační řešení (totální endoprotézy kyčelního kloubu, invalidizace, atd.), má v anamnéze vrozenou dysplazii kyčle. Díky trojímu sítu ortopedických kontrol kojenců dochází k časné diagnostice a léčbě VDK, která má za cíl zabránit nevratným degenerativním změnám kyčle. Díky tomu je prognóza většiny malých pacientů velmi dobrá a mají vysoké šance na úplné uzdravení bez trvalých následků.