Diagnostika a léčba osteoporózy  

Osteoporóza je charakteristická úbytkem kostní hmoty a poruchou její struktury. Probíhá plíživě a nepozorovaně. Často je diagnostikována až při první zlomenině. Je častější u žen po menopauze. K diagnostice se úspěšně využívá metoda zvaná denzitometrie. Volba příslušné medikametózní léčby se řídí příčinou onemocnění. Nepodceňujte prevenci a konzumujte dostatek vápníku.

Osteoporóza je onemocnění kostní tkáně, které vede k řídnutí kostní hmoty, ke zvýšené křehkosti kostí a zvýšenému riziku vzniku zlomenin. Častěji se vyskytuje u žen, především po menopauze. Stav je nejčastěji způsoben hormonálními změnami, nedostatkem vápníku a nedostatkem fyzické zátěže. U pacientů s osteoporózou tak dochází často k patologickým zlomeninám při minimálním zevním vlivu, časté jsou bolesti zad, zmenšování tělesné výšky, zmenšená pohyblivost hrudního koše a páteře. Hustota kostní tkáně (BMD – bone mineral density) je snížena, zároveň je poškozena mikroarchitektura kosti. Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje osteoporózu jako BMD < 2,5 při DXA vyšetření (viz níže).

Osteoporóza je buď primární (samostatná jednotka), nebo sekundární (druhotná). Sekundární osteoporóza vzniká jako onemocnění druhotné, při jiné základní diagnóze, nebo následkem léčby jiného základního onemocnění (léčba glukokortikoidy, dlouhodobá imobilizace, onemocnění štítné žlázy, atd.).

Statistika

  • Osteoporózou trpí zhruba 75 milionů lidí v Evropě, USA (tam 44mil.) a Japonsku.

  • V České republice je odhadovaný počet pacientů s osteoporózou zhruba 850 000 tj. 7 – 8 procent všech obyvatel.

  • 55% lidí nad 50 let má potíže spojené s osteoporózou.

  • 85% zlomenin zápěstí spojených s osteoporózou se vyskytuje u žen.

  • Až 75% zlomenin krčku stehenní kosti, páteře či předloktí se vyskytuje mezi pacienty ve věku nad 65 let.

  • Ve věku nad 70 let trpí osteoporózou 20 procent mužů a 75 procent žen!

  • Osteoporóza u žen nad 45 let je jedním z častých důvodů hospitalizace – více než třeba cukrovka, rakovina prsu či infarkt myokardu.

  • Celoživotní riziko vzniku fraktury u žen v důsledku osteoporózy se odhaduje na 1:6.

  • Maxima kostní hmoty se dosahuje kolem 30. roku života. Riziko osteoporózy závisí také na tom, kolik kostní hmoty člověk do 30. roku života získá a jak rychle ji potom ztrácí.

  • Muži mají o 1/3 kostní hmoty více než ženy.

  • Po 40. roce pokračuje remodelace dále, ale převažuje úbytek nad novotvorbou (3% nárůstu proti 5% úbytku za rok).

Rizikové faktory

  • Ženy po menopauze – s tím spojené hormonální změny, především úbytek estrogenů – hormonů, které významně zasahují do kostního metabolismu.

  • Poruchy menstruačního cyklu u žen (hormonální dysbalance).

  • Snížená hladina testosteronu u mužů.

  • Bílá rasa má predisponující faktory především u Evropanů a Asiatů.

  • Genetické faktory (množství kostní hmoty je asi ze 60% dáno geneticky – zatím bylo nalezeno cca 30 genů podílejících se na vzniku osteoporózy).

  • Vyšší věk – nastává deficit vápníku a vitaminu D. Klesající střevní absorpce vápníku a snižující se funkce ledvin. Příjem vápníku potravou potom nestačí vyrovnávat běžný výdej tohoto prvku.

  • BMI < 20 – podvýživa je často spojená s nedostatkem příjmu vápníku a dalších důležitých minerálů nezbytných pro správný kostní vývoj.

  • Nedostatek pohybu, imobilizace – takto může osteoporóza vzniknout i u mladších pacientů, upoutaných dlouhodobě na lůžko. Obnovení zátěže vede ke zvýšení BMD, proto se i starší lidi snažíme udržet v pohybu.

  • Onemocnění zažívacího traktu – stavy po chirurgickém odstranění části žaludku, postižení slinivky, žlučníku či střeva může ovlivnit vstřebávání vápníku ze střeva, dochází pak ke tvorbě nerozpustných vápenatých solí.

  • Druhotná osteoporóza vzniká u poruch žláz s vnitřní sekrecí – především štítné žlázy a příštítných tělísek, diabetes mellitus a po odstranění vaječníků u žen.

  • Léky – kortikoidy, antiepileptika, některé močopudné léky.

  • Dieta s nedostatečným přísunem vápníku, minerálů, vitaminů C, D, K a bílkovin (především rostlinných).

  • Jiné příčiny – výrazný vliv na vznik primární a sekundární osteoporózy má také kouření, alkoholismus, transplantace, vrcholový sport, těhotenství a kojení.

Vznik osteoporózy

V kostní tkáni probíhají celý život metabolické pochody, jež vedou k výstavbě a resorpci kostní hmoty v závislosti na hormonální aktivitě, hladinách vápníku a vitaminu D v krvi a tkáních, funkci ledvin, příštítných tělísek, atd. Tento proces se nazývá kostní remodelace. Nejnovější studie udávají, že v normální kosti podléhá denně přetváření kostní hmoty až 10% celkové kostní hmoty. Osteoporóza je charakteristická nerovnováhou mezi vstřebáváním a výstavbou kostní tkáně, kdy převládá vstřebávání.

U mladého člověka, zhruba do třiceti let věku, je tvorba nové kosti rychlejší než její odbourávání, takže dochází k nárůstu kostní hmoty. V pozdějším věku začíná naopak kostní hmoty ubývat. Kosti se stávají křehkými a málo pevnými a vzniká osteoporóza. Se ztrátou kostní hmoty významně souvisí také genetická dispozice, ale důležitá je také výživa a fyzická aktivita v dětství a dospívání.

Příznaky osteoporózy

Projevy osteoporózy u mladších mnohdy nejsou, ale u starších jsou první příznaky často chronické bolesti zad, kloubů, kolen, zápěstí, kazivostí zubů, častými zlomeninami nebo shrbenou chůzí. Osteoporózou může být postižena jakákoliv kost, ale nejčastěji se komplikace (tedy zlomeniny) vyskytují v oblasti krčku stehenní kosti, zápěstí a těl obratlů. Poškození obratlů vede ke snížení tělesné výšky, změně vzájemného postavení těl obratlů a výrazné bolestivosti páteře.

Komplikace osteoporózy

  • časté zlomeniny, zlomeniny obratlů

  • závažná zlomenina krčku stehenní kosti

  • změny postavení těl obratlů může vyústit v poškození míšních nervů

  • nadměrné zakřivení páteře může vést ke vzniku dýchacích potíží

Diagnostika osteoporózy

Návštěva lékaře

Pokud máte dva a více rizikových faktorů či příznaků osteoporózy, seznamte s tím svého lékaře - obvodního či gynekologa. Ti vás odešlou na specializovaná pracoviště, kde se stanoví stadium možné osteoporózy a určí se terapeutický plán.

Nejspíše vám bude nabrána krev ke stanovení celkového stavu organismu, funkce ledvin včetně minerálů a kostních enzymů, urea a kyselina močová a bude udělán chemický rozbor moči. Pokud lékař zhodnotí stav jako možnou osteoporózu, odešle vás na denzitometrické vyšetření, které se může kdykoliv během léčby zopakovat, aby byla možná kontrola efektivity léčby.

Zobrazovací metody

Cílem diagnostiky je zobrazení struktury kosti. Zobrazovací metody slouží k diagnostice i k sledování průběhu osteoporózy v čase.

Indikace k vyšetření -

  • Pacienti s anamnézou zlomeniny způsobenou neadekvátně malou úrazovou silou.

  • Pacienti se zlomeninou obratle neúrazového původu.

  • Ženy po menopauze – především pokud mají další rizikový faktor jako např. kouření, osteoporóza se již vyskytuje v rodině, trpícími bolestmi zad, imobilizace, BMI pod 20 , ženy po 65 letech, poruchy štítné žlázy atd.

Metody k určení množství kostní hmoty

Denzitometrie je zobrazovací metoda měřící hustotu kostní hmoty. Je to bezbolestné vyšetření, které pacienta nezatěžuje. Díky denzitometrickému vyšetření je lékař schopen odhadnout, jak velká jsou rizika zlomenin spojených s osteoporózou. Oproti původním předpokladům i nadále zůstává kostní denzitometrie hlavní metodikou ke kvantifikaci rizika fraktur a hlavním podkladem pro další terapii. Vyšetření provádí lékař na specializovaném radiologickém pracovišti. Existují dva typy denzitometrů:

  • Centrální denzitometr je zařízení, které se skládá z velké ploché desky a pohyblivého ramena, které je zavěšeno nad ní. Používá se ke sledování hustoty kostí páteře a pletence pánevního.

  • Periferní denzitometr je zařízení mnohem menší ve tvaru malé krabice s otvorem, do kterého pacient vloží ruku nebo nohu. Používá se k měření hustoty kostí zápěstí, paty nebo prstů.

Nejčastěji se provádí rentgenová absorpční fotometrie využívající energie dvou paprsků (DEXA, DXA). Měří se jimi hustota kostní tkáně. Vychází z vlastností rentgenového záření, které objevil roku 1895 německý experimentální fyzik Wilhelm Conrad Röntgen. Kromě ní existují i metody založené na principu ultrazvuku. Zjištěné výsledky se vztahují k hodnotám získaným ze studií zdravé populace. Vyšetření provádějí specializovaná pracoviště.

  • DXA (dvouenergiová rentgenová absorpciometrie) – v současné době je jednou z nejčastěji používaných metod, využívá dvou typů energií záření. Tato metoda je zároveň spojena s nízkou radiační zátěží. Používá se ke zjištění hustoty kostí v dolní oblasti páteře a v kyčlích, někdy také kostí zápěstí, prstů a paty. Lze ji využít i ke sledování účinnosti léčby osteoporózy a monitorování stavu kostí nemocného.

  • QCT (kvantitativní výpočetní tomografie) – umožňuje měření objemu kostní hmoty, hodnotí se v oblasti bederní páteře či hlavice kosti stehenní. Toto vyšetření však představuje pro vyšetřovaného vyšší radiační zátěž.

  • QUS (kvantitativní ultrasonometrie) – přináší oproti výše uvedeným vyšetřením i informace o kvalitě a struktuře kosti. Jedná se o ultrazvukové vyšetření kostní tkáně. U tohoto typu vyšetření je eliminována radiační zátěž.

Rady pro vyšetření

Vyšetření denzitometrem je zcela nebolestivé. Trvá zhruba 15 minut, žádným způsobem nezatěžuje vyšetřovaného a nevpravuje se před ním ani po něm do těla žádná látka. V den vyšetření můžete normálně jíst, neměli byste však brát žádné potravinové doplňky nebo léky obsahující vápník. Před vyšetřením odložte šperky, brýle a kovové předměty, protože by mohly výsledek vyšetření zkreslit. Denzitometrické vyšetření se neprovádí v průběhu těhotenství. Pokud nemůžete vyloučit, že jste těhotná, informujte svého lékaře.

Údaje získané vyšetřením posoudí radiolog, tedy lékař specializovaný na provádění a hodnocení rentgenových vyšetření. Výsledky pak pošle lékaři, který vám vyšetření předepsal.

O hustotě vašich kostí vypovídají dva údaje: T skóre vyjadřuje odchylku výsledku vašeho vyšetření od tabulkové hodnoty kostní minerální denzity mladých zdravých jedinců stejného pohlaví. Hodnota vyšší než –1 se považuje za normální, hodnoty mezi -1 a -2,5 jsou hodnoceny jako osteopenie, první stadium řídnutí kostí. Pokud je T skóre nižší než -2,5, odpovídá osteoporóze. T skóre se používá k vyjádření rizika zlomeniny. Z-skóre porovnává výsledek vašeho vyšetření s průměrnými hodnotami u osob stejného pohlaví i věku.

Léčba osteoporózy

Hlavní snahou léčby osteoporózy je zabránit úbytku množství a zhoršení kvality kostní tkáně. Cílem léčby je pak snížení rizika zlomenin a zabránění dalším komplikacím, které s osteoporózou souvisí.

Léčba osteoporózy je dlouhodobá a závisí na spolupráci pacienta. Stěžejní je úprava životosprávy - přiměřené zvýšení tělesné aktivity (dle mnoha studií stěžejní vliv na úspěšnost léčby), vhodně koncipovaná dieta bohatá na vápník, vitamin D, nekouřit, atd.

Farmakoterapie (léčba pomocí léků) se dělí do 2 základních skupin – na léčbu léky, jež odbourávání kostní hmoty tlumí, a na léky, jež přispívají ke tvorbě nové kostní hmoty.

Vápník a vitamín D

Doporučené denní dávky vápníku jsou u osob do 50 let 1000 mg/den, nad 50 let 1200 mg/den. Nezáleží na tom, zda je přijímán pouze potravou, v tabletách či kombinaci obou, ale doporučené množství je dobré dodržet pro udržení pevnosti a struktury kostí, a tím pro zabránění vzniku zlomenin. Množství přijatého vápníku by nemělo překročit 2000 až 2500 mg/den – při vyšším denním příjmu hrozí vznik ledvinových kamenů nebo poruchy srdečního rytmu.

Určité látky v potravinách zabraňují nebo snižují vstřebávání vápníku z potravin - jsou to oxaláty, šťavelany – proto se doporučuje omezit příjem špenátu, mandlí, rebarbory, kešu oříšků a chřestu. Dieta s vysokým podílem živočišných bílkovin, kofein, soda také zhoršují absorpci vápníku z potravy.

Denní dávka vitaminu D je 400 – 800 IU. Vitamín D je velice důležitý v metabolismu vápníku pro vstřebávání vápníku ze střev. Především v zimním období může dojít k jeho nedostatku v těle – důvodem je nižší množství jeho aktivního metabolitu, jenž vzniká v kůži aktivací slunečním zářením. Vitamín D je obsažen hlavně v mléce, ve vaječných žloutcích, mořských rybách a játrech. Dále pak po doporučení lékaře je možné jej užívat v tabletách ve formě vitamínu D3.

Bifosfonáty

Ovlivňují aktivitu buněk, jež se účastní odbourávání kostní hmoty. Jsou doporučovány jako lék první volby, pro jejich podávání však platí poměrně striktní kriteria. Mohou se podávat v tabletách jednou denně, týdně či měsíčně nebo v injekci každé 3 měsíce. Léčba je dobře snášena.

Hormonální léčba

Především u žen po menopauze může hormonální léčba zároveň ovlivňovat další nepříjemné jevy, jež s menopauzou souvisí (odstraňují návaly horka, pocity bušení srdce, nevolnost, škrabání v krku, atd.). Kromě ženských pohlavní hormonů estrogenu a progesteronu se může použít také látka zvaná raloxifen. Mužům se může podávat testosteron.

Kalcitonin a parathormon

Jsou to hormony vylučované štítnou žlázou a příštítnými tělísky. Mají důležitou roli v metabolismu vápníku v těle. Kalcitonin se aplikuje ve formě nosního spreje. Parathormon ve formě podkožních injekcí, používá se u mužů i žen s těžkou osteoporózou a vysokým rizikem vzniku osteoporózy. V současnosti probíhá testování mnoha dalších léků a léčebných postupů.

Závěrečná doporučení

  • Základem je zvýšení přiměřené tělesné aktivity jako je chůze či aerobní cvičení. Stačí 3 až 4x týdně hodina aerobního cvičení, cílené cviky pro posílení svalů podél páteře a břišních svalů. Důležitá je i vyvážená strava s dostatečným přísunem vápníku a vitamínu D v potravinách či doplňcích stravy.

  • Nekouřit.

  • Omezit alkohol.

  • Omezit příjem potravin s oxaláty, šťavelany, kofeinem, kyselinou fytovou – špenát, rebarbora, chřest, kešu, mandle, bílá mouka, coca cola, káva, černý čaj (nebo tyto potraviny jíst alespoň s odstupem 2 hodin po příjmu potravin bohatých na vápník).

  • Omezte příjem masa na 2x až 3x týdně, vyřaďte tučná jídla, rafinovaný cukr a bílou mouku. Nadbytek bílkovin, tuků, rafinovaných cukrů, bílé mouky atd. spojený s nedostatečným příjmem látek trávení podporujících (např. vlákniny) představuje pro systém obrovskou zátěž, která se projeví špatným trávením, trávícími obtížemi nebo nějakou poruchou. Výsledkem je opět špatná resorpce látek, které jsou pro metabolismus kostí klíčové.

  • Výborným zdrojem minerálů je sezam, sója, fazole (po vylouhování ve vodě a vaření v „druhé“ vodě), lněná, slunečnicová a dýňová semínka.

  • Potraviny bohaté na vápník – mák, brokolice, většina tmavě zelené listové zeleniny, melasa, tofu, pšeničné klíčky, losos, sardinky – všechny tyto potraviny mají jednak nízký obsah nasycených mastných kyselin (a naopak vysoký obsah kyselin nenasycených, tedy "prospěšných"), obsahují i vysoké koncentrace jiných vitaminů a minerálů, a to navíc ve velmi příznivém poměru.

  • Co se týče mléka a mléčných výrobků, mléko je sice bohaté na vápník, ale má nízkou koncentraci hořčíku a mnoho tuku s velmi nepříznivým poměrem nasycených (škodlivých) a nenasycených (esenciálních) mastných kyselin. Jezte raději zakysané mléčné výrobky a živé jogurty.

  • 1x denně pít citrónovou šťávu.

  • „Babská rada“ – již za našich prarodičů se radilo roztlouct vaječné skořápky na prášek a ten rozpustit v citronové šťávě – vápník ze skořápek se rozpustil ve šťávě za vzniku citronanu vápenatého, který se dobře vstřebává zažívacím traktem – dnes je ve formě citronanu vápenatého vápník dostupný v mnoha tabletách (dále pak ve formě laktátu).

  • Prevence pádů – kvalitní obuv, odstranění překážek v domácím prostředí, ale také přiměřená fyzická kondice, udržující či zlepšující pohybovou koordinaci.

Závěr

Osteoporóza se dostává do popředí zájmu i z ekonomického hlediska, neboť náklady na její léčbu a na léčbu jejích komplikací bohužel neustále rostou. Osteoporóza je plíživé, progresivně probíhající onemocnění bez větších příznaků, které se klinicky může projevit až vznikem zlomeniny. Osteoporóza postihuje více než polovinu žen středního a vyššího věku (hlavně v období menopauzy), může se projevit i u dětí v době růstu, u těhotných a kojících žen a u starších mužů. Zákeřnost osteoporózy je v tom, že pacienti s touto nemocí (kteří v podstatě nevědí, že jsou pacienty) bývají bez příznaků, dokud neutrpí nějakou zlomeninu. Až pokročilá osteoporóza se projevuje bolestmi zad, snížením tělesné výšky (hrbením se), pálivými bolestmi mezi lopatkami, hlavně vestoje, které se vleže zmírňují. Tyto projevy mohou znamenat mikrozlomeniny vnitřku kostí a počínající deformaci obratlů. Zkomplikovat to může prudká bolest, která už může znamenat i zlomeninu obratle.

Důležitá je proto prevence: vyvážená strava, dostatek pohybu, nerizikové chování, pravidelné návštěvy lékaře, gynekologa a celkový zájem o vlastní zdraví.

Aktualizováno