Rameno - operace přední luxace

Luxace (vykloubení) ramene je vypadnutí hlavice pažní kosti z kloubní jamky lopatky. Jde o poměrně časté poranění s incidencí 2 – 8 procent v populaci, především v její mladší polovině. Nejčastěji se jedná o luxaci dopředu a dolů, tedy dolní přední luxaci. Kloubní nestabilita může být neúplná, tzv. subluxace, kdy kloubní plochy zůstávají v kontaktu, často je krátkodobá a přechodná. Naopak luxace je úplná separace kloubních ploch.

Ramenní nestabilitu můžeme dělit na unidirekcionální (v jednom směru) a multidirekcionální. Unidirekcionální je nejčastěji přední luxace. Ta vzniká na podkladě poranění dolního glenohumerálního vazu a odtržením přední části glenoidálního labra = Bankartova léze. Multidirekcionální nestabilita je typická pro syndromy hyperlaxicity (zvýšené pohyblivosti kloubů v důsledku méněcennosti vaziva).

Stavba ramenního kloubu

Ramenní kloub má velmi malou vnitřní stabilitu, protože povrch kloubní jamky tvoří

25 – 30 % kloubního povrchu hlavice. Je nejpohyblivějším kloubem v těle. Proto právě u ramenního kloubu hrají velmi důležitou roli okolní měkkotkáňové struktury, které kloub stabilizují. Jedná se především svaly tzv. rotátorové manžety a vazy.

Kloub ramenní je kloub kulový. Kloubní plochy jsou tvořeny hlavicí pažní kosti a kloubní jamkou lopatky, která je rozšířená lemem chrupavky nazývaným glenoidální labrum. Kloubní pouzdro je volné a umožňuje velký rozsah pohybů. V jeho vnitřku probíhá šlacha bicepsu. Pouzdro je zesíleno čtyřmi kloubními vazy a úpony svalů rotátorové manžety (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis – nejdůležitější pro přední stabilitu). V okolí kloubu probíhají důležité struktury jako cévy a nervy.

Příčiny luxace

Nejčastější příčinou luxace je úraz (pád na lyžích, z kola, autonehody). Potom hovoříme o tzv. „luxaci traumatické“. Vzniká často i na předtím zcela zdravém kloubu a v 94 % jde o luxaci přední. Působí-li při upažení a zevní rotaci na ramenní kloub násilí, hlavice pažní kosti se dostává dopředu a trhá kloubní pouzdro. Šlacha m. subscapularis přestává být oporou pro hlavici, a ta vypadává z kloubu. Obvykle se odtrhne i přední část labra (tzv. Bankartův defekt). Méně často se poškodí zadní část hlavice kosti pažní o přední část labra (tzv. Hill – Sachsův defekt). Vzácněji vzniká při úrazu luxace zadní, a to hlavně při pádu na nataženou a připaženou končetinu. Nejvzácnější je úrazová luxace axilární při pádu na upaženou končetinu.

U mladších pacientů po tomto úrazu následně dochází k častým recidivám (recidiva až u 80 % pacientů do 20 let), tzv. chronické nestabilitě. Té napomáhá především poúrazové prodloužení pouzdra, špatné zjizvení a změny m. subscapularis. Lze říci, že s narůstajícím věkem klesá pravděpodobnost recidiv, a tím i nutnost řešit luxaci operativně.

Naopak „luxace habituální“ není způsobena úrazem, ale často vzniká spontánně na podkladě vrozené vady, např. glenoidální dysplazie, syndromu kloubní hyperlaxicity, špatného vyvinutí či chybění některého z okolních svalů, dále systémových chorob (Ehlersův – Danlosův syndrom) atd.

Příznaky luxace ramene

Závažným znamením je zvýšená pohyblivost v kloubu a jeho přeskakování. Hlavním příznakem luxace ramene je potom bolest, která je způsobena poškozením samotného kloubu (např. prasknutím labra) nebo poraněním okolních struktur vymknutou hlavicí humeru. Očividná je také nepřirozená pozice ramenního kloubu a horní končetiny. Pokud jsou poraněny kolem probíhající nervy a cévy, může dojít k obrně dané končetiny a nitrokloubnímu či podkožnímu krvácení.

Časté luxace postupně vedou k degeneraci ramenního kloubu, tzv. omartróze, která se projevuje především bolestí a omezením pohybů.

Diagnostika luxace

Základem vyšetření je pečlivá anamnéza. Důležité jsou okolnosti a mechanismus luxace. K přední luxaci totiž dochází při zevní rotaci paže a upažení. Pro habituální luxaci mohou svědčit potíže s klouby v rodině a také již dřívější luxace jiných kloubů.

Následuje objektivní vyšetření instability ramenního kloubu. Pacient, vysvlečený do půli těla, upaží a loket ohne do 90°. V této poloze postupně provádíme zevní rotaci končetiny = apprehension test. Pokud je kloub instabilní, hlavice přeskočí (ucítíme a uslyšíme lupnutí) a pacient udává bolestivost v kloubu. Pro srovnání se provádí i vyšetření druhého ramene, dále krční a hrudní páteře. Nezbytné je i základní neurologické vyšetření. Je dobré vyšetřit i další klouby (loketní, kolenní) pro vyloučení syndromu hyperlaxicity.

Při podezření na instabilitu se provedou další vyšetření pomocí zobrazovacích metod. Základem je RTG vyšetření alespoň ve dvou projekcích (předozadní, axilární nebo skapulární). Přední luxaci nám zobrazí především snímek axilární. Další metodou, jak zobrazit ramenní kloub, je ultrazvuk. Dokáže dobře zhodnotit některé kloubní struktury a porovnáním vzdáleností kloubních povrchů (tzn. hlavice kosti pažní a jamky lopatky) prokáže instabilitu. Vyšetření ultrazvukem se provádí v různých rovinách a jako abnormální je považován stranový rozdíl vzdáleností 4 mm a více. Kloub vyšetřujeme jednak v klidu, jednak v nucené poloze.

Artroskopie ramenního kloubu je výbornou metodou pro vizualizaci kloubní dutiny. Vleže na boku nebo vsedě je minikamera zavedena do kloubu a lékař „v přímém přenosu“ na monitoru prohlíží kloubní struktury. Často je zároveň s diagnostikou provedena i operace. Jedná se však o zákrok invazivní, vyžadující hospitalizaci nebo alespoň jednodenní hospitalizaci. V celkové anestézii se pak optika zavádí pomocí 1cm řezu na zadní straně ramene. Výjimečně se toto vyšetření provádí v anestézii svodné – umrtví se jen rameno a horní končetina, jinak je pacient při vědomí. Při zákroku jsou velmi dobře patrné poškozené chrupavky kloubu, Bankartův defekt i stav úponů svalů. Artroskopie umožní přesně zhodnotit stav po luxaci a zvolit optimální operační řešení.

Magnetická rezonance (MR) či computerová tomografie (CT) jsou nejmodernější zobrazovací metody. Výborně zobrazí jak nitrokloubní struktury (např. poškozené labrum), tak okolní měkké tkáně (svaly a vazy).

Léčba

Konzervativní léčba

Nejdříve se vykloubená hlavice musí navrátit do kloubní jamky, tzn. reponovat. K tomu se používá několik manévrů, např. Kocherův či Hippokratův. Tuto repozici lze provést jak v lokální anestézii, tak celkové, což závisí na věku pacienta, jeho kondici atd. Repozice ramenního kloubu musí být maximálně šetrná, aby se ještě více nepoškodily kloubní struktury (chrupavka, šlacha bicepsu, svaly rotátorové manžety). Ústup bolesti po repozici je rychlý. Fixace pomocí Dessaultova obvazu v dané poloze (vnitřní rotace paže a ohnutí v lokti) potom trvá 3 - 4 týdny. Čím je člověk mladší, tím déle by měla fixace trvat jako prevence chronické nestability. Následně začínáme s rehabilitací, posiluje se svalstvo v okolí kloubu, snažíme se zvýšit rozsah pohybů. Plná zátěž kloubu je možná po 3 měsících. V případě následujících luxací se již postupuje pomocí chirurgických výkonů.

Operační léčba

Indikací k operačnímu řešení jsou opakované luxace nebo první luxace u některých sportovců. Existuje více druhů operací ramenní nestability. O tom, jaký postup se použije, rozhoduje věk pacienta, směr luxace, počet dřívějších luxací a rozsah poškození po luxaci. Nezbytné je proto předoperační vyšetření včetně zobrazovacích metod (především artroskopie ramenního kloubu).

Artroskopická operace (zavřená stabilizace ramene)

Artroskopie je nejmladším a nyní nejužívanějším typem operační léčby instability ramene. Provádí se po luxacích především u mladých pacientů, aby se předešlo recidivám. Zákrok je proveden nejčastěji v celkové (méně často svodné) anestézii. Pomocí drobných řezů se do kloubu zavede optika (minikamera) a nástroje. Základem operace je přišití odtrženého pouzdra, vazů a labra zpět ke kostěnému okraji kloubu. K tomu se používá různých staplerů, kotviček a bioabsorbovatelných stehů. Lze také artroskopicky zřasit kloubní pouzdro, aby bylo kratší a kloub pevnější. Celá operace trvá 30 – 60 min, pacient je hospitalizován 2 – 3 dny.

Výhodou této operace je minimální invazivita, krátká doba hospitalizace a příznivý kosmetický efekt, nevýhodou je možné selhání fixačních materiálů a riziko recidivy, protože rekonstrukce není provedena tak pečlivě jako u klasických operací.

Bankartova operace (otevřená stabilizace ramene)

Tato operace se provádí u opakujících se luxací, nebo pokud je neúspěšná předchozí artroskopická operace. Je považována za zlatý standard léčby přední luxace, kdy se uzavře cesta, kterou hlavice vyskakuje z jamky. Zákrok je prováděn v celkové anestezii, ta působí centrálně (mozek + mícha) a vyřadí veškeré čití i vědomí.

Po uvedení do anestézie a dezinfekci operované oblasti se provede skalpelem kožní řez na přední straně ramene dlouhý cca 10 cm. Postupně se šetrně odpreparují okolní struktury a chirurg se dostává přímo k ramennímu kloubu. Základem operace je přišití pouzdra zpět k okraji jamky, rekonstrukce labra a další výkony na měkkých tkáních, jako je již zmiňované zřasení pouzdra či zkrácení svalů, které stabilizují kloub. Pokud je labrum poškozeno rozsáhleji, lze použít k jeho rekonstrukci kostní štěp. Operace trvá asi 60 min a doba hospitalizace je přibližně 4 – 5 dní.

Výhodou zákroku je výborná rekonstrukce kloubu, nevýhodou invazivita, delší doba hospitalizace a mírné trvalé omezení pohybu, které usnadňuje artrózu kloubu.

Dalšími typy otevřených chirurgických operací je operace Scottova (rekonstrukce zadní luxace), operace Putti – Plat atd.

Po operaci

Kloub je po všech typech operací fixován ve vnitřní rotaci při ohnutí lokte pomocí Dessaultova obvazu, či Gilchristovy ortézy. Fixace se ponechává 4 – 6 týdnů, ale již od 4. týdne začínáme s rehabilitací, plná zátěž ramene a končetiny je možná asi po 3 - 5 měsících.

Komplikace operace

Jedná se o poměrně bezpečný zákrok. Ve velmi výjimečných případech může být poškozena šlacha bicepsu (dvojhlavého svalu pažního), která kloubní dutinou probíhá, nebo probíhající nervy (n. suprascapularis, n. axillaris) s následnou obrnou končetiny.

Další komplikací po operaci může být recidiva luxace, pokud se nepodaří kloub dobře stabilizovat, či selže-li použitý materiál. Tyto komplikace jsou častější po artroskopické stabilizaci. Po Bankartově operaci může zůstat menší trvalé omezení hybnosti, především zevní rotace paže.

Mohou nastat i nespecifické komplikace jako u kteréhokoliv jiného operačního výkonu: krvácení z rány, alergie na anestetikum, desinfekci, či obvazový materiál, špatné hojení rány, tvorba hypertrofických a keloidních jizev.

Luxace ramenního kloubu by měla být řešena okamžitě. Při nerozpoznání luxace, jejím zanedbání a neléčení se může rozvinout inveterovaná luxace. Během několika týdnů se vyplní kloubní dutina vazivovou hmotou, kloubní pouzdro i okolní svaly se smrští a repozice již není možná. Následuje „krvavá repozice“ ramenního kloubu během operačního zákroku, nutné je masivní odstranění vazivových hmot, přeříznutí kloubního pouzdra i svalů rotátorové manžety. Po této „krvavé repozici“ bývá výrazně omezen pohyb a inveterovaná luxace ramene bývá někdy indikována k implantaci totální endoprotézy ramenního kloubu!